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全凭静脉麻醉在胸科手术中的应用
时间：2010-08-23 17:52:52 来源： 作者：
| 随着异丙酚的问世，靶控输注(TCI)技术的成熟，全凭静脉麻醉越来越广泛地应用于临床麻醉，但应用于开胸手术的麻醉，国内报告并不多见。我院于2000年开始应用异丙酚复合芬太尼用于胸科手术的麻醉，已成功实施200余例，现总结其中30例，报告如下。 1 资料与方法 选择心、肝、肾功能基本正常，无精神及神经疾患，无高血压史，ASA 1～2级，年龄18～60岁拟行开胸手术患者30例。其中肺大疱切除8例，肺癌患者行一侧肺叶切除11例，一侧纤维板剥脱术患者3例，其他如肺囊肿，结核球行一侧肺叶切除或一侧肺叶楔形切除患者8例。术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g，入室后开放一侧踝静脉，在局麻下行右锁骨下深静脉穿刺，同时行桡动脉穿刺以监测SP，MAP，DP，CVP。诱导用芬太尼3～5μg/kg，异丙酚1.5～2mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，气管内插管。手术切皮前静推Fentanyl 0.1mg，麻醉维持用微量泵持续输注异丙酚10～6mg/(kg・h)(10/8/6方案)，术中根据需要追加Fentanyl 0.05mg/次及肌松药维库溴铵2mg/次，Fentanyl约每半小时用一次，手术结束前30min停用。术中麻醉深度维持在MAP波动小于基础血压的20%以内为宜，通过微量泵调整异丙酚的用量来实现。术中监测维持呼气末CO2分压、脉搏血氧饱和度、体温等在正常范围内。手术进行到关胸时调整异丙酚用量为4mg/(kg・h)，缝皮下时调整为2mg/(kg・h)，手术完毕缝皮时停用异丙酚，符合拔管指征时拔除气管内导管，并对其苏醒质量进行评估：(1)良好：安静平顺醒来，无烦躁，意识清晰，能够听从指令；(2)一般：病人突然醒来，自发地、无意识地动手或动脚；(3)差：病人烦躁，整个身体动作剧烈。手术后3h观察呼吸频率，＜12次/min为呼吸抑制。手术后1天询问病人是否有术中知晓，并观察并发症。 2 结果 所有患者术毕苏醒迅速完全，均可以在手术结束后3min内拔除气管内导管。所有患者中有22例苏醒质量良好，5例苏醒质量一般，3例苏醒质量较差，需即时静脉用异丙酚10～20mg镇静。所有患者术后3h没有一例呼吸抑制。所有患者术后1天随访均无术中知晓现象及恶心呕吐现象。 3 讨论 全凭静脉麻醉与吸入麻醉相比，具有对呼吸道无刺激性，诱导迅速，苏醒较快，不燃烧不爆炸等优点［1］，特别是吸入麻醉中麻醉残气造成的手术室污染危害着广大手术室内人员的健康，尤其是胸科手术中不断地单肺与双肺通气频繁地交互使用，使麻醉残气的排放尤为剧烈［1］。 本文旨在总结全凭静脉麻醉在胸外科手术中的应用，所选取的患者年龄在18～60岁，主要是考虑到异丙酚对老年人循环影响较为明显［2］，用异丙酚加深麻醉时循环功能难以稳定，因此建议老年患者开胸手术以静吸复合为宜，而未成年人在这方面的病例较少，本文暂时没有采用。全凭静脉麻醉中，麻醉深度的效价评估一直是全凭静脉麻醉难以全面开展的一个障碍，而随着脑电双频指数监测(BIS)研究的成熟，这方面的问题也迎刃而解。本文在麻醉深度效价的评估上采用MAP这个常用的监测项目，是由于BIS与MAP有很好的负相关性(P＜0.01)［3］，因此，MAP也能很好地反映麻醉深度，由于异丙酚对循环功能有抑制作用［4］，本文采用持续输注的方法，避免了术中血压剧烈波动，让其稳定在一定的范围内，而其代谢较快，无蓄积作用，苏醒迅速，因此术毕3min内均可拔除气管内导管，苏醒质量良好率达到73.3%，全面体现了全凭静脉麻醉的优点。本文中，有2例患者术毕苏醒较差，需用异丙酚镇静，这可能与手术中结束异丙酚用量减少有关，适当加大异丙酚用量可以很好地解决。由于本文术中Fentanyl用量偏少，约0.1mg/h，且术毕前30min停用Fentanyl，因此本文术后观察没有一例患者有呼吸抑制出现，在本文中没有一例患者有术中知晓，这说明异丙酚的使用方案(10/8/6)是合理的［5］。此外，在本文中，没有一例患者有呕吐现象，可能与异丙酚抑制恶心呕吐有关［6］。 总之，异丙酚复合芬太尼静脉麻醉可产生良好的麻醉效果，循环维持稳定，苏醒迅速完全，术后恶心呕吐发生率较低。 【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997，517. 2 吴群林，张兴安，王若松.年龄对异丙酚药效学的影响.中华麻醉学杂志，2001，3：146. 3 陈学新，徐继善，施伟忠.复合异丙酚全麻中麻醉深度指标的相关性.中华麻醉杂志，2003，9：657. 4 Coates DP.Haemodynamic effects of infusions of the emulsion for mulation of propofel during nitrous oxide inhalation in humans.Anesth Analg，1987，66:64-70. 5 王若松.靶控输注静脉麻醉.中华麻醉学杂志，2001，10：587-590. 6 Grood D.Comparison of etomidate and propofel for anaesthesia in microlaryngeal surgery.Anaesthesia，1987，42:322-366. |
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