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术后残余肌松作用的研究进展
时间：2010-08-23 17:52:57 来源： 作者：
| Update on Postoperative Residual Neuromuscular Blockade Jia-qian Zhou, Xi-ming Chen Department of Anesthesiology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092 ABSTRACT Neuromuscular blocking drugs (NMBDs) which provide better condition for operations have been widely used in anesthesia, but sometimes residual neuromuscular blockade (RNMB) still happen when NMBDs are administrated and may result in disability or even death occasionally. This article is aimed to discuss the criteria of complete recovery of RNMB, the incidence and factors of RNMB, the methods of monitoring neuromuscular function, the reversal with antagonists and the complications associated with RNMB et al. Key words: Postoperation residual neuromuscular blockade; Neuromuscular function monitoring; Complication Corresponding author: Xi-ming Chen; E-mail: ximingchen@yahoo.com 肌松药的术后残余作用是麻醉恢复期不良事件的主要原因之一，日益受到重视。本文讨论残余神经肌肉阻滞（RNMB）的诊断标准、RNMB的发生率及其影响因素、各种肌松监测方法和作用、拮抗剂应用、并发症等问题。 一、残余肌松作用的诊断标准 随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对残余肌松作用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段：①50~60年代提出以5秒抬头或抬腿、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但临床判断的方法仍难以区分肌松药残余作用还是其它麻醉药的残余作用。②1975年Ali提出的4个成串反应比值（TOFR＝T4/T1）≥0.7作为神经肌肉功能恢复的金标准被沿用了20多年。但是，以后的研究发现，当TOFR＝0.7时，膈肌功能虽然在正常范围内，但咽肌和保护上呼吸道肌群的功能仍处于部分麻痹状态，颈动脉体化学感受器对缺氧的反应（HVR）仍受抑制。术后肺部并发症（POPC）与TOFR水平相关，因此将TOFR<0.7为POPC的危险因素之一[1]。③1997年Kopman等[2] 将TOFR<0.9作为RNMB的判断标准，现已被普遍接受。但应注意肌机械效应图（MMG）和加速度仪（AMG）作为临床常用的监测TOFR的方法，两者结果有所不同，AMG的恢复明显快于MMG。因此，Capron等[3]根据AMG特点将RNMB恢复指征定为AMG-TOFR≥1.0，受到不少研究者的赞同[4、5]。 二、术后残余肌松作用的危害 残余肌松作用的危害主要表现为术后呼吸功能损害和肺部并发症。有多项研究[6、7]表明当TOFR达到0.7～0.9时，仍有部分患者会发生上呼吸道阻塞、术后缺氧、等并发症。Sandman等[6]发现TOFR为0.6、0.7、0.8、0.9时，咽部功能不全的发生率分别为28%、17%、20%、13%。Eikermann等[7]发现TOFR为0.95时，吞咽功能仍未完全恢复，当TOFR达l.0时，吞咽功能才得以完全恢复。术中使用肌松药的患者，术后上呼吸道阻塞的发生率明显升高，拔管后即刻约为85%，30min后降为65%[8]。此外，Berg等[1]调查了全麻术后6天内发生肺部渗出和肺不张等肺部并发症的状况，结果发现，术中使用潘库溴铵的患者，术后存在RNMB时，肺部并发症的发生率明显升高。 三、影响术后残余肌松作用的因素 1. 肌松药种类 术后肌松残余的发生率与肌松药的时效有关，长时效肌松药明显高于中时效肌松药。Naguib等[9]对1979~2005年间24项研究进行了meta分析，术中使用长时效肌松药的患者，术后TOFR<0.7和TOFR<0.9分别为35.1%和72.1%，而使用中时效肌松药的患者，术后TOFR<0.7和TOFR<0.9分别为11.5%和41.3%。Murphy等[10]的研究也得出相似结果。即使术中使用中短效肌松药，术后仍然存在残余肌松作用的问题。Debaenes等[11]使用阿曲库铵、维库溴铵及罗库溴铵，术中不进行肌松监测，术后也不进行肌松拮抗，仅凭主管麻醉医生按临床体征决定拔管，拔管后监测肌松状况，结果发现AMG-TOFR<0.9的患者约占42%~47%。Kopman等[12]在术中肌松监测下使用顺阿曲库铵和罗库溴铵，术后给予肌松拮抗，结果发现TOFR<0.9的患者仍高达95%。国内孟冬祥等[13]在术中使用罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵的患者，术后拔管时平均TOFR <0.7，RNMB发生率分别高达80%、70%和65%。因此，术中使用中时效的肌松药并不能完全避免术后残余肌松作用的发生。 除了肌松药的作用时效外，术后残余肌松作用还与非去极化肌松药的分子结构有关。Maybauer等[14]研究发现，术中使用顺阿曲库铵的患者，拔管时RNMB（AMG-TOFR<0.9）发生率略高于罗库溴铵，但拔管时间、AMG-TOFR恢复至0.9的时间、多次给药后的恢复情况均优于罗库溴铵。因此，对于手术时间较长，尤其是术中未进行肌松监测的情况下，推荐使用顺阿曲库铵。糖尿病患者及重症儿童，使用阿曲库铵也优于其它肌松药[15、16]。 2. 药物相互作用 术中使用的许多药物可影响肌松药的作用，如抗生素（氨基糖甙类、酰胺类、多肽类）、抗癫痫药、氨茶碱以及作用于心血管的药物等。静脉麻醉药丙泊酚和咪达唑仑与肌松药有轻微的协同作用。吸入麻醉药对非去极化肌松药影响作用较大。卢健芳等[17]研究发现异氟醚及地氟醚能强化和延长维库溴铵的肌松作用，TOFR恢复至0.7的时间明显延长。何良英等[18]研究异氟醚对罗库溴铵的影响作用，也得到了相似的结果。Woloszczuk等[19]发现，七氟醚可明显延长小儿罗库溴铵的肌松作用时间。Hadimioglu等[20]研究也发现七氟醚可以加快米库氯铵的起效速度并延长恢复时间。 3. 年龄 一般说来，小儿使用肌松药后术后残余肌松作用的发生率低于成人，神经肌肉功能的自然恢复或使用肌松拮抗后的恢复也较成人快。Bevan等[21]在2～12岁的小儿和成人中使用米库氯铵，不论是否已使用腾喜隆进行拮抗，小儿送达麻醉后苏醒室（PACU）的时间明显快于成人（分别为8.2min、12.9min），在PACU中监测TOFR，小儿TOFR均大于0.7，而成人中未使用腾喜隆者TOFR<0.7占12%，使用腾喜隆者仍有1例存在TOFR<0.7。Abdulatif等[22]研究显示，小儿末次使用罗库溴铵至肌颤搐恢复10%的时间明显短于成人（分别为25.4min、38.8min），在10min内TOFR达到0.8所需新斯的明的剂量小于成人（分别为7.1μg/kg、56.6μg/kg）。但是，婴儿对非去极化肌松药比较敏感，表现为起效快、作用时间长而恢复较慢[23]。Driesen等[24]按小儿年龄分为三组（0～6月、6～24月、24月以上），单次静注罗库溴铵0.3mg/kg，结果发现小于6月婴儿的肌松起效时间明显快于其他两组（分别为47s、83s、94s），AMG-TOFR恢复至0.7的时间也明显减慢（分别为46.9min、37.7min、23min）。Rapp等[25]在0～1月、2～4月、5～12月三组婴儿中，使用0.45mg/kg和0.6mg/kg两种剂量的罗库溴铵，比较AMG-TOFR恢复至0.7的时间，结果发现罗库溴铵0.45mg/kg的恢复时间分别为94.8min、63.8min、67.5min，而罗库溴铵0.6mg/kg分别为61.3min、64.1min、43.7min。恢复时间的长短与患儿年龄呈负相关。这些研究提示新生儿和小婴儿容易发生术后肌松残余作用。 老年人因生理功能减退、慢性疾病以及药物分布容积和血浆清除率的改变等使肌松药的代谢速率减慢。Ostergaard等[26]报道，虽然青年组与老年组患者米库氯铵的药效、输注需求量和清除率没有差异，但老年患者的恢复时间明显延长，米库溴铵代谢产物的半衰期也明显延长。Puhringer等[27]的研究显示老年患者的自然恢复时间慢于青壮年，使用顺式阿曲库铵时分别为31.7min和28.3min（P<0.05），使用维库溴铵时分别为60.3min和38.5min（P<0.001）。 4. 温度 低温对非去极化肌松药的药效有明显的影响，而对去极化肌松药效影响较小。England等[28]采用孤立前臂技术研究了维库溴铵、罗库溴铵、十季铵的肌松作用，结果发现中度低温可使维库溴铵和罗库溴铵的恢复速度明显减慢，而对去极化肌松药十季铵无明显影响。Caldwell等[29]发现中心体温由37℃降至36℃时维库溴铵的作用时间约延长15%，而从35℃降至34℃时延长22%。低温使Hofmann代谢减慢，从而延长阿曲库铵的作用时效。Leslie等[30]的研究显示，浅低温(34℃)使阿曲库铵的肌松作用时间明显延长，肌颤搐恢复至10%的时间从44min延长至66min，但恢复指数没有变化。因此，低温麻醉期间，尤其是心脏手术体外循环时，应注意肌松药物的剂量及间隔时间，监测神经肌肉功能，以避免因肌松药过量引起术后肌松残余作用。高温对肌松药作用影响的研究报道甚少，动物实验显示为维持神经肌肉阻滞达90%~100%，阿曲库铵的输注速率与中心体温呈线性相关。高温引起的肌松药输注速率的增加是否对术后肌松残余产生影响有待进一步的研究。 四、残余肌松作用的评估方法 1. 临床评估 临床评估的方法简单，不需要特殊的仪器设备，但需要患者的配合。常用的方法有抬头5秒、抬腿5秒、睁眼、伸舌、抬举一侧上肢放到对侧肩上等试验，以及测量潮气量、肺活量、最大吸气压力等指标。但是，近年来临床评估的可靠性受到质疑，有研究显示[2]当TOFR<0.7时，多数患者仍可完成抬头5秒和抬腿5秒试验，TOFR<0.85时，所有患者均可完成压舌板试验。因此，上述临床判断不能完全排除术后残余肌松作用。 2. 肌松监测 （1）监测方法 临床常用的肌松监测方法有肌机械描记法(MMG)、肌电描记法(EMG)、肌肉加速度描记法(AMG)，近年来还推出肌音描记法(PMG)等。其中，MMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵；而AMG具有便于携带安装，相对价格便宜，监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法[31]。常用的刺激模式有单次刺激(SS)、强直刺激(TS)、TOF、双短强直刺激(DBS)及强直后计数(PTC)等。Capron等[4]在使用罗库溴铵的患者中，采用MMG和AMG两种方法比较TOFR，以及MMG-TOFR与TOF、DBS、50Hz-TS、100Hz-TS等监测触觉衰减的关系，结果显示AMG与MMG具有很好的相关性，当AMG-TOFR达1.0时，MMG-TOFR平均为0.89左右；当使用触觉方法不能检_____________________________________________________________________ 陈锡明，男，1955年1月出生，上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科主任医师，教授，硕士生导师。中华麻醉学杂志通讯编委，临床麻醉学杂志和上海交通大学学报医学版审稿专家。已发表论文90余篇，参与编写专著10余部。 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科 地址： 上海控江路1665号 邮政编码：200092 电话： 021-65790000*7952 或7988(办公室) 021-50340966(住宅) 13042194580（手机） 电邮: ximingchen@yahoo.com |
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