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婴幼儿断指断掌再植手术的麻醉处理
时间：2010-08-23 17:52:58 来源： 作者：
| 婴幼儿的各项生理功能与成人的差别大，而断指断掌再植手术难度高，时间长，给麻醉处理带来新要求。本院从2000年1月至2006年5月施行婴幼儿断指再植术30例，断掌再植术6例，现将有关麻醉处理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 36例患儿，男20例，女16例；年龄20个月～6岁。体重11～20kg。9例患儿存在上呼吸道感染，手术时间5～16h。术前血常规检查16例患儿白细胞计数偏高。 1.2 麻醉方法 基础麻醉用氯胺酮2mg/kg, 咪唑安定0.15mg/kg，阿托品0.01mg/kg肌注，9例上感患儿肌注咪唑安定0.2mg/kg，阿托品0.015mg/kg。入手术室静脉开放后给异丙酚2mg/kg，芬太尼0.04mg/kg，阿曲可林0.5mg/kg，地塞米松0.2mg/kg后气管插管,再行腋路臂丛神经阻滞,给予0.18%～0.2%罗哌卡因1.2ml/kg。麻醉维持用微泵以异丙酚4～6mg/(kg·h)，阿曲可林0.5mg/(kg·h)持续静注，视心率、血压上升超过基础值的20%追加芬太尼0.02mg/kg，手术时间间隔6h给予地塞米松0.2mg/kg一次。血管缝合结束阿曲可林泵注，手术结束前15min停止异丙酚泵注，这期间麻醉减浅只增加异丙酚静注量。拔管前常规氟吗西尼0.01mg/kg，新斯的命0.02mg/kg拮抗镇静药、肌松剂残余。术后镇痛常规给予扑热息痛栓剂20mg/kg塞肛，1次/d，连用3d。拔管前常规新斯的命拮抗0.02mg/kg。术中常规监测体温、无创血压 、EKG、SpO2、PetCO2，患儿留置导尿监测尿量，手术时间超过4h，术前、术中出血量大的患儿作CVP监测，必要时检测血常规及血糖。按需输注晶体液、胶体液以及血液制品，以维持液体出入量和循环稳定。 2 结果 本组患儿麻醉效果满意且便于管理，9例上呼吸道感染患儿术中不定期吸净气管导管内分泌物。术毕至拔管时间为5～20min，苏醒迅速而安全。本组患儿在长时间的手术环境中保持安静无体动，平稳有效的循环血容量给手术的实施创造良好条件。术后患儿安静，32例手术成功，无明显副反应。 3 讨论 3.1 术前用药 氯胺酮能使支气管黏液腺分泌增多，术前呼吸道有感染的患儿基础麻醉药不含氯胺酮，适当增加咪唑安定和阿托品量，抑制呼吸道黏膜、唾液腺分泌，使呼吸道处于相对干燥通畅状态，气管插管便于术中呼吸道管理。 3.2 麻醉选择 臂丛阻滞操作方便，镇痛完善，伍用全麻插管，两者相辅相成，使患儿在耐受长时间手术无体动的同时大幅度降低了麻醉药物用量，麻醉手术过程更趋于平稳，间接减少了术后苏醒过程中的不良反应，麻醉苏醒时间明显缩短，便于术后管理。联合用药的协同镇痛作用也延长了罗哌卡因的作用时间，本组手术经过12h后患儿才出现因手术操作引起的血压和心率的波动。罗哌卡因与其他局麻药相比具有起效快、作用时间长、副作用小等优点,已广泛用于椎管内和臂丛阻滞麻醉,并有取代布比卡因的趋势。异丙酚为短效静脉麻醉药，持续泵注小剂量对循环影响轻微，有利于维持麻醉深度，停药后迅速清醒，无蓄积现象。有研究表明患儿应用异丙酚未发现明显肝肾功能损害［1，2］。 3.3 监控体温 婴幼儿体温调节能力较差，容易受环境影响而发生变化，手术时要控制手术室室温，监测体温，不要使体温过高或过低。体温过高可增加耗氧量，造成缺氧和惊厥，过低可造成苏醒延迟，呼吸抑制［3］。作者采取口腔体温监测，出现体温变化时适当调整输液和室温。 3.4 合理输液 婴幼儿肾脏调节功能差，长时间手术要防止输液不足造成血容量不足、少尿；输液过多或过快则引起肺水肿、心力衰竭。术前或术中出血量较多，且手术时间超过4h考虑测CVP。CVP维持在5～10 cmH2O，小儿麻醉期间损失的是细胞外液，术中补液以平衡液为主，另给予6%羟乙基淀粉注射液（HAES-steril）以维持晶体和胶体的平衡。当红血球压迹＜25%时应补充红细胞悬液和全血。定时监测血糖，输液时选择2.5%的葡萄糖溶液比较安全，而输入5%的葡萄糖溶液会不可避免的产生高血糖，应避免使用。 3.5 预防喉水肿 婴幼儿喉部组织疏松脆弱，长时间气管插管的压迫刺激易致喉水肿。除了采用优质导管，固定牢固，平稳的麻醉抑制喉、气管及吞咽反射，最重要的是选用没有气囊、管径合适的导管，以免引起气管黏膜的缺血坏死等拔管后并发症。地塞米松可降低机体对各种致炎物质引起的血管反应和细胞反应，稳定溶酶体膜，减少炎性介质释放，增加血管张力，降低通透性，减少渗出［4］。血浆半衰期在5h以上，手术时间间隔6h给予地塞米松一次可预防术后喉水肿的发生和上呼吸道感染患儿的支气管痉挛。 3.6 术后镇痛 术后镇痛对于婴幼儿再植手术是必要的，可减少因疼痛带来的躁动和血管痉挛，提高再植手术的成功率，作者选择安全有效且符合婴幼儿特点的扑热息痛栓剂20mg/kg塞肛。镇痛效果明确，副作用少。 3.7 拮抗肌松 阿曲可林的恢复指数为10～15min。反复给药或持续静滴无蓄积作用。恢复指数不受用药总量影响。由于手术时间长，为了苏醒迅速且彻底，作者常规用新斯的命拮抗。 【参考文献】 1 Matsuki A,Ishihara H,Kotani N，et al. A clinical study of total intravenous anesthesia by using mainly propofol，fentanyl and ketamine-with special reference to its safety based on 26，079 cases.Masui,2002,51:1336～1342. 2 Cornfield DN ,Tegtmeyer K, Nelson MD,et al. Continous propofol infusion in 142 critically ill children. Pediatrics, 2002,110:1177～1181. 3 孟庆云,柳顺锁,主编.小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997.111. 4 吴景时主编.药理学.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.208. |
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