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阈下剂量氯胺酮复合颈神经丛阻滞用于甲状腺手术的麻醉
时间：2010-08-23 17:53:01 来源： 作者：
| 1 临床资料 1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级甲状腺腺瘤手术患者60例，其中男32例，女28例；年龄40～55岁。 1.2 方法 用抽签法随机将患者分为对照组与观察组。对照组（n=30）按常规单纯行颈神经丛阻滞（局麻药液为1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液，采用一针法，深丛3ml、浅丛5ml，穿刺点为双侧C4），操作完成后常规面罩供氧5L/min；观察组（n=30）颈神经丛阻滞操作、用药等均和对照组相同，但于切皮前5min静注阈下剂量氯胺酮0.4mg/kg。两组术前30min均肌注东茛宕碱0.3mg、咪唑安定2mg。 两组患者入手术室后接Phillips V24监护仪，监测并记录切皮、分离腺体、缝皮时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，并同时评估上述时点的镇痛效果。疼痛评估用PPI评分法［１］，即0分：无痛；1分：轻微的疼痛；2分：不适的疼痛；3分：窘迫的疼痛；4分：严重的疼痛；5分：剧烈的疼痛。 1.3 统计学处理 两组计量资料结果以均数±标准差（x±s）表示，统计学分析组间比较用配对t检验，P＜0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者一般资料无显著性差异，见表1。 2.2 两组术中主要手术步骤时的MAP、HR、SpO2变化，见表2。 2.3 两组术中主要手术步骤时的疼痛评分，见表3。 2.4 两组患者在分离甲状腺上极或下极时发音清晰，答题确切；不影响手术操作，有效地配合术者手术操作以避免喉上神经或喉返神经损伤。表1 两组患者一般资料表2 两组术中各观察时点MAP、HR、SpO2变化注：各时点组间比较均P＞0.05表3 两组术中各手术步骤疼痛评分注：与观察组比较，*P＜0.05,**P＜0.01 3 讨论 颈神经丛是由颈1～4脊神经（C1～4）组成，分为深丛和浅丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。颈神经丛阻滞操作管理方便，是颈部手术如甲状腺手术常用的麻醉方法，但因颈部尚有舌咽神经、迷走神经等后4对脑神经支配，故单纯行颈神经丛阻滞效果特别是镇痛不完善，而甲状腺手术时术者习惯让患者保持清醒发声以免损伤喉返神经，又限制了常规辅助药物的使用，因而术中特别是处理甲状腺上极时，患者疼痛牵拉不适、体动、心率增快等不良反应和并发症常见。 随着急性疼痛机制和神经生理学基础研究的进展，人们提出用超前镇痛（preemptive analgesia）处理术后疼痛，所谓超前镇痛是指在脊髓发生疼痛传递之前（而不是单纯在切皮之前）采取有效的镇痛措施，可减轻术后疼痛。氯胺酮是目前超前镇痛领域常用的药物。事实证明仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的，只有在术中、后包括切皮前均维持良好镇痛的患者，术后疼痛才真正得到显著改善［２］。作者将氯胺酮超前镇痛的概念应用于颈神经丛阻滞下甲状腺腺瘤切除手术，并对其术中的疼痛进行临床评估。 本组患者主要手术步骤时的MAP、HR、SpO2变化均无显著性差异，提示阈下剂量的氯胺酮对循环系统无显著影响、也无呼吸抑制作用。而疼痛评分结果则提示阈下剂量的氯胺酮确能增强颈神经丛阻滞的镇痛效果，其机制是氯胺酮为中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，它能有效抑制兴奋性氨基酸NMDA对中枢神经元NMDA受体的作用，而在急性疼痛（如手术创伤等）刺激时，脊髓神经元释放的肽类、氨基酸类物质在中枢疼痛感受和中枢敏化中起十分重要的作用，其中以NMDA最为重要［３］。研究表明［４］，静注阈下剂量（0.2～0.4mg/kg）氯胺酮，当血浆氯胺酮浓度达0.1μg/ml时即可提高痛阈，达0.2μg/ml时即可产生镇痛效应，当血浆浓度达1.1μg/ml对疼痛刺激失去反应，而血浆浓度＜0.5μg/ml，患者始终处于苏醒状态；由此不难理解静注阈下剂量的氯胺酮既不影响患者清醒又可产生满意和长时间的镇痛效应。临床上常规应用氯胺酮（2mg/kg）的顾虑是由于其具有与剂量相关性的精神和心血管系统的副作用，如恶梦、幻觉、视觉模糊、谵妄、心率增快、血压升高等，本组静注阈下剂量的氯胺酮不仅未出现上述副作用，且患者始终清醒，在分离腺体时发音清晰，答题确切。 综上所述，静注阈下剂量（0.4mg/kg）氯胺酮增强颈神经丛阻滞的麻醉与镇痛效果，不影响甲状腺手术中检查患者声带功能，无呼吸循环和精神方面副作用等优点，值得在临床特别是基层医院推广应用。 【参考文献】 1 李仲廉 主编.临床疼痛治疗学.第2版.天津：科学技术出版社，1999. 266. 2 Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB.A qualitative and quantitative systemic review of preemptive analgesia for postoperative pain:The role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002,96:725. 3 沈永倩.小剂量氯胺酮、吗啡及氯胺酮、吗啡配伍用于硬膜外腔术后镇痛作用的比较.临床麻醉学杂志，1998，14(5)∶286． 4 White PF.Ketamine-its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology,1982,56:119. |
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