您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 麻醉新进展
双氯酚酸钠用于缓解UPPP术后吞咽痛观察
时间：2010-08-23 17:53:01 来源： 作者：
| Objective: To find a more effective method for post-UPPP pain during swallowing management. Methods: Thirty-six patients undergoing UPPP were randomized to two postoperative pain management groups, i.v. fentanyl administered via a patient controlled analgesia (PCA) device (fentanyl 10 microgram/ml, total volume 100ml, a loading dose 4ml, a background infusion 2ml/hr, a demand dose 2ml with 15-min intervals) and i.v. fentanyl PCA combined with topical diclofenac (patient spraying diclofenac to the wound by himself when he felt pain during swallowing). All patients received the standard general anesthesia with nasal intubations. After the operation, the tracheal tube was removed when they regained consciousness completely. Postoperative pain at rest and during swallowing was assessed using pain score [verbal analogue scales (VAS), 0-10] at 6 h, 12 h, 24 h and 48 h post operation. The static and swallow pain were both recorded. The press number and the incidence of PONV at different time during the observation were also recorded. Results: The pain scores at rest were not significantly different between the two groups (P< 0.05) and at the different observing times in any group (P< 0.05). At the same observing time, swallowing was significantly less painful in diclofenac group than in fentanyl group (P< 0.05). There was no difference on different observing time in the same group considering the pain during swallowing. The press number in diclofenac was significant less than that in fentanyl group (P< 0.01). The incidence of PONV was higher in fentanyl group (P< 0.05). Conclusions: The PCA with Fentanyl i.v. can relieve postoperative pain after UPPP at rest to some degree, but the pain during swallowing was still severe. Fentanyl via i.v. PCA combined with diclofenac sodium topically on the surgical wound can relieve the swallow pain obviously. Key Words: Diclofenac, UPPP, Postoperative, Analgesia 随着肥胖人群比例的增加，鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）及需要手术治疗病例越来越多，悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，U P P P ）是治疗的常用手术方法。手术可以在很大程度上改善患者的通气问题，但术后伤口疼痛剧烈，特别是吞咽痛常难以忍受，严重影响术后恢复和生活质量。OSAS 患者由于自身解剖及病理生理特点，术后全身性应用麻醉性镇痛药易发生呼吸抑制和气道不畅，致使这一手术的术后镇痛现状不甚满意。本实验以局部应用双氯芬酸纳喷雾剂与静脉芬太尼联合用药，以求在不增加中枢性呼吸抑制的同时，改善镇痛效果。 资料与方法 一般资料 择期重度（睡眠呼吸紊乱指数 AHI>40）OSAS 36例， 均为男性，ASA Ⅱ-Ⅲ级。年龄39.6±8.5岁，体重89.5±22.8 kg，体重指数33.7±8.9。随机分为A组（单纯PCA，n=18）和B组（PCA+双氯酚酸钠，n=18）。术前有镇痛、镇静药使用史者排除在外。 麻醉方法 患者入室后开放静脉，连接多功能监护仪，连续行心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度监测。静脉注射阿托品0.5mg、咪唑安定0.03mg-0.05mg/kg，芬太尼1-2μg/kg，充分鼻咽和气管内表面麻醉，经鼻气管插管。成功后静脉注射异丙酚1.5mg/kg，维库溴铵0.08mg-0.1mg/kg。术中间歇正压机械通气（IPPV），持续吸入氧气-氧化亚氮-异氟醚维持麻醉。手术结束前5分钟停止所有吸入麻醉药，纯氧大流量通气。待出现自主呼吸后，静脉注射阿托品0.5mg，新斯的明1mg 拮抗残余肌松作用。至吞咽、呛咳反射恢复，潮气量大于500ml，呼吸频率大12次/分，呼之睁眼时拔除气管导管，接PCA泵，送PACU观察。 术后镇痛 术后采用病人自控镇痛技术（patient-controlled analgesia,PCA）。术前会诊时向患者及陪同人员讲解PCIA工作原理和使用方法，以及如何以VAS法描述疼痛程度（visual analog score，VAS）。术毕用Graseby9300-PCA泵行自控镇痛，由不了解分组情况的麻醉医师进行随访记录镇痛效果。两组PCA用药均为：芬太尼1mg，恩丹西酮8mg，溶于生理盐水100ml中，设定参数为：预充量4ml，背景速度2ml/hr，PCA量2ml，锁定时间15分钟。B组除单纯静脉PCA镇痛外，术后患者吞咽痛时可自行用双氯酚酸钠咽部创面喷雾（每侧2-3揿）。 观察指标 于术后6、12、24、48小时定期随访，了解患者安静及吞咽时的疼痛VAS评分，同时记录术后48小时内PCA泵累计按压次数、总用药量及恶心、呕吐、头晕及局部伤口出血和恢复情况。 统计学方法 采用SPSS统计软件，所有数据以均数±标准差表示，不同时间点数据比较采用双因素方差分析，两均值之间比较用 t检验，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为有统计学差异。 结果
UPPP术后疼痛明显，特别时吞咽时疼痛加剧，需有效镇痛。既往术后镇痛多以静脉注射阿片类药为主，常规剂量的麻醉性镇痛药能较好地缓解患者术后安静状态下的疼痛，但对于吞咽痛的控制效果不佳[1]。而由于手术刺激造成局部分泌物增加，患者常难以抑制吞咽反射。吞咽痛不仅影响了术后的正常进食及恢复，严重时对患者生理、心理均造成不良应激反应，已成为UPPP术后镇痛是否满意的关键评估标准。OSAS患者多为不同程度的困难气道病例，且对中枢性镇痛药十分敏感，加之术后局部创伤水肿，使术后短期上气道不畅可能较术前更为严重，如以芬太尼镇痛达到抑制UPPP术后吞咽痛的程度，则难免用量过大，不仅恶心、呕吐、头晕等不良反应增加，且存在一定的安全隐患。多模式镇痛方式的发展，为这类病例提供了一个较好的选择，目前多用的是非甾体抗炎药（NSAIDs）与阿片类药联和使用，互相取长补短，以求提高镇痛效果的同时减少不良反应的发生。 非甾体抗炎药对于前列腺素介导的创伤后痛觉增敏反应及相关的炎性疼痛十分有效，适用于软组织损伤、炎症、渗出等引起的疼痛，但全身应用副反应较多，这就促使了局部镇痛的广泛研究和应用 [2]。双氯芬酸钠气雾剂(Aerosoldiclofenacsodium，ADS)是非甾体类抗炎药双氯芬酸钠(diclofenasodium，DS)的新制剂。因渗透性强，可以直接经粘膜吸收到达靶器官起作用，具有明显镇痛和减轻局部水肿的作用 [3]。 结果显示，两组患者静息状态下均能达到较好的镇痛效果，VAS评分低于4分，但在吞咽时B组的镇痛效果明显优于A组。提示UPPP术后吞咽痛较为剧烈，常规按压手柄增加静脉镇痛药的方法，常难以达到满意效果，这可能与手术部位及局部创面较大，渗出水肿较明显有关。ADS局部使用，可迅速在靶器官达到有效血药浓度，起效快，明显缓解吞咽痛的程度，显著改善了患者进食情况及精神状态，促进了术后恢复过程，也增加了患者的满意度。这可能与ADS直接抑制了局部致痛物质的释放及减轻炎症水肿有关[3]。吞咽痛的改善，还减少了患者按压手柄的次数，也就减少了B组阿片类药物的用量及其副反应。结果显示，A组术后恶心病例较B组多见，可能与A组患者不断按压手柄，短期内芬太尼用量相对较大有关。B组未见NSAIDs相关的副反应，可能与局部用药，全身血药浓度较低有关。研究显示，ADS局部用药的血浆生物利用度仅为口服时的0.4%，因而全身副反应可以忽略不计[4]。NSAIDs尽管还不能取代阿片类药，但在多模式镇痛中，与阿片类药合用，可以通过不同镇痛机制及作用部位，产生相互协同效应，从而到达满意镇痛效果而副反应轻微。 综上所述，在静脉麻醉药的基础上使用ADS，可以明显减轻患者静息及吞咽状态时的疼痛，改善了术后生活及恢复质量，且不加重术后的呼吸道梗阻，体现出局部用药的突出优点，是UPPP术后安全、有效的镇痛方法。 参考文献 1. 李丽，林娜，李天佐等.OSAS患者行UPPP术后病人自控镇痛的临床观察.首都医科大学学报.2006，27（10）：573-575. 2. 刘肖平综述，王舟琪审校.非甾体抗炎药局部镇痛.疼痛学杂志.1998，6（3）：129-131. 3. 高允华，郑 雷，谷德康等.双氯芬酸钠气雾剂的抗炎镇痛作用与毒性研究.泰山医学院学报.2001，22(2)85-87. 4. Brunner M, Dehghanyar P, Seigfried B et al.Favourable dermal penetration of diclofenac after administration to the skin using a novel spray gel formulation. Br J Clin Pharmacol. 2005 60(5):573-577. |
|
|
[!--temp.pl--]