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胸科手术的麻醉进展
时间：2010-08-23 17:53:04 来源： 作者：
| 一、胸科手术的特点 胸科手术麻醉的特点：①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。③术前估计与准备的极其重要，需充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。 开胸后呼吸生理改变：①开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷；②纵隔移动及摆动；③反常呼吸及摆动气；④肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常。 开胸后对循环功能的影响：心排血量降低和心功能与心律失常等。开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作可对肺门等部位的刺激导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍，另胸科手术创面大，可至体热和体液的大量散失；还有就是胸科手术大多采用特殊体位对呼吸和循环可产生较大的影响。 二、术前准备和评估 （一）术前评估 病史了解及体检，着重对呼吸和循环功能的了解与估计。增加术后并发症的四项因素：肺功能异常；吸烟史；年龄；体重。呼吸困难程度（平地步行、爬楼梯后呼吸困难或伴有气喘等）反映呼吸功能状态及病变程度；痰量判断对气管插管的选择有意义，痰量每天超过50ml必需用双腔管；咯血可选用双腔管隔离防止出血进入健侧肺影响呼吸；有吞咽困难食道病变时，麻醉诱导期注意防止呕吐与误吸；呼吸系统急性感染禁忌择期手术，术前需控制感染（慢性阻塞性肺疾患（COPD）胸部术后发生呼吸道并发症可高达80%）。 简易心肺功能测定：①体力活动负荷试验，病人在转速为3MPH（3miles per hour），倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很大；②吹火柴试验，主要了解FEV1，病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰，能者，说明FEV1正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患；③ 时间肺活量，最深吸气后作最大呼气，呼气时间>5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；④屏气试验，平静呼吸后屏气时间<15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间<30秒，提示心肺储备功能不足；⑤登楼试验，登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示手术耐受好。 肺功能检查（PFTs），对有异常者检查则属必要。PFTs作用：有助于诊断肺病变类型：慢性限制性疾病（CRD），如肺间质性、纤维性病变或过度肥胖，慢性阻塞性疾病（COPD），如慢性支气管炎、肺气肿等；有助于了解病者是否能耐受开胸或全肺切除术。PFTs主要指标：肺总量（TLC）包括潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、余气量（RV）和肺活量（VC）。时间肺活量包括肺活量（FVC），第一秒时间肺活量（FEV1.0）及第2、3秒时间肺活量。FEV1.0/FVC比率（正常80～85%）较单纯时间肺活量有意义。 （二）麻醉前准备 全身准备：改善营养状态；停止吸烟；思想准备；增强体力活动；加强口腔卫生。 呼吸系统准备：改善呼吸功能，健肺和侧卧位的各种呼吸训练，COPD病人术前增加慢而深的腹式呼吸训练，胸腔积液病人视情况术前先行穿刺放液或引流，哮喘、有支气管痉挛发作史及COPD病人可考虑应用支气管扩张药及皮质激素；控制呼吸道感染；尽量减少痰量，积极自行咯痰，咯痰训练，辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流，纤维支气管镜吸痰及冲洗；氧疗，包括面罩无创呼吸机通气训练。 其他如并发肺心病者术前预防性慎用洋地黄制剂，但须注意低氧血症、呼吸性酸中毒及电解质紊乱增加洋地黄毒性的危险。缺血性心脏病病人，给予硝酸甘油贴膜预防心梗。 麻醉前用药。基本原则同其他大手术，呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡；湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后方可使用。 三、麻醉方法及新进展 （一）、麻醉方法 既往胸科手术麻醉以全身麻醉为主，90年代开始采用连续硬膜外麻醉复合全身麻醉的方法，取得较为满意的临床效果和应用经验。硬膜外复合全麻已有较多文献报道，并证实有以下优点：①全麻用药减少；②苏醒快；③麻醉中平稳；④术后镇痛好；⑤术后并发症少；⑥相对费用减少。 硬膜外麻醉一般选择T4-T5或T5-T6穿刺，穿刺成功后向上置管5-6CM，实验剂量1.5%利多卡因4-5ML，平面满意后再给与适当浓度并加少量肾上腺素或麻黄素的布比卡因或罗哌卡因，术中按连续硬膜外麻醉同样间断追加。常规全麻诱导后行气管插管，术中以静脉麻醉药（如异丙酚等）或吸入麻醉药维持镇静，术中无需再增加肌松剂或镇痛药。 （二）、肺隔离技术 随着胸腔镜等微创技术的开展和为外科医生提供较好的手术视野，目前肺隔离技术或单肺通气已广泛应用于各种不同的胸科手术中，其应用指证已放宽。肺隔离的绝对适应证：潜在威胁生命并发症的可能（如单侧肺大量出血、脓毒血症和脓疡，必须隔离肺以保护对侧无疾病的肺不被污染）；支气管-胸膜和支气管皮肤瘘管，在正压通气时往往因为瘘管不能通气隔离肺；肺泡蛋白沉积症及囊性纤维化病人的支气管肺泡灌洗，防止对侧肺的淹溺；电视胸腔镜辅助下手术需要肺很好的萎陷。相对适应证：肺叶切除术（尤其是右上叶切除）、肺切除术；胸主动脉瘤重建术；食管切除。其实现在的相对适应症已经成为绝对适应证。 1、 肺隔离方法 以往支气管阻塞、Univent导管和单腔支气管导管常用于单肺隔离，但这些方法不能从非通气侧肺排除分泌物以及实施肺复张等，现今已较少应用。临床上已改用更加方便的支气管双腔导管，双腔支气管导管据导管前端置入的支气管不同可分为左侧和右侧双腔管，据有无隆突钩分为有隆突钩双腔管(Carlens管和White管)和无隆突钩双腔管。目前多用无隆突钩双腔管，各种品牌双腔管其在尺寸和设计特点上各有不同，主要差异在于支气管部分(端)的大小、长度、套囊位置与长度及套囊容量不同，同一品牌的不同型号双腔管亦有差别，双腔管选择时是否考虑了各品牌的差异直接影响插管的成功率和理想位置的达到与维持。 ２、双腔支气管导管选择 理想的双腔管为插管易于到位、插管后主管和支气管部分与气管和支气管良好匹配(双腔管主管和支气管部分较病人气管和支气管径小1-2mm、套囊少量充气即能形成良好的分隔、支气管端位于上叶支气管口近侧缘、小套囊位于上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔正对另一侧主支气管口。然而实际工作中部分病人难于达到上述理想状态，原因在于：病人的气管、支气管内径难于精确测量，气管、支气管径值及支气管径值／气管径值比值变异很大；左或右上叶支气管开口离隆突的距离变异很大(部分病人右上叶开口可平隆突甚至高于隆突等因此，双腔管的选择很大程度上取决于我们对各型号双腔管的熟悉情况和对病人气道的了解程度如主、支气管径值，左或右上叶开口的位置与离隆。双腔支气管导管大小的选择可依据Ｘ线片ＣＴ等影像学结果和病人的年龄身高判断；一般认为右侧开胸手术应选择左双腔管，左侧开胸手术选择右侧管，但由于右侧双腔管插管时常因解剖关系使右上叶通气不良或双肺不能有效分隔，故左侧开胸在不涉及左支气管时可选左侧管。 ３、肺隔离或双腔支气管导管的定位 听诊法是判定双腔管管端位置首要和必不可少的方法，但其准确率有限，大量的临床实践亦表明听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口，不能排除过浅（部分小套囊在支气管口以外）和过深（导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘）两种情况。 纤支镜下定位是最准确的双腔管位置判定方法。纤支镜定位时先从双腔管侧腔进入看通畅情况和隆突与导管的相对位置，并予以调整，再从主腔进入看上叶支气管口证实导管位置正确。定位以后如有体位改变或牵拉明显的情况，应再次定位。 吸痰管通畅实验：插管时偏深，在保证病人不缺氧前提下，听插管侧呼吸音，如上肺无呼吸音则缓慢退管至上叶呼吸音清晰，然后以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过，当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前，如遇较大阻力则逐渐退双腔管，至吸痰管无阻力往前，表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。此法结合听诊法，将双腔管位置判定的准确率大大提高。但必须注意，吸痰管通过时用力要轻，遇有阻力不可强行通入，且不适用于导管选择太小和插管操作不当引起双腔管扭曲的情况。 气雾法：据身高将双腔管插入一定深度，人工通气可见两侧导管内均有气雾，夹一侧，可见夹侧无气雾，另侧有气雾，再夹对侧如结果相同，即可确定插管可以，如与听诊法合用可大大提高定位的准确性。 其他方法：气道阻力和气道压改变，导管深度不同主腔通气时参与通气的肺多少不同，其气道阻力、气道压有所不同，故可在小套囊少量充气后边主腔通气边退管，利用气道阻力和气道压的改变判断双腔管导管位置；据身高与双腔管插入深度回归方程判断，由于准确性差，实际应用中仅供参考；肺顺应性监测法，当管端位置不良时，肺顺应性环将发生改变，监测肺顺应性可判断导管位置， 此法在插管后的呼吸管理中应用意义更大；气泡溢出法，双腔管插管后，单侧通气时，另一侧引入水封瓶，如有气泡溢出，提示肺隔离不完善；PETco2监测法，采用两台PETco2监测仪分别与双腔管两侧腔相连同步监测两侧肺PETco2，如一侧波形变小、高度变低，可提示该侧管端对位不良，在病人两侧肺的通气-灌流比率因生理或病理因素有明显差异时，不能对导管位置判定提供帮助。 四、术中特殊问题的处理 （一）、单肺通气时低氧血症的防治 1．胸科手术多需重摆体位，在更改体位后双腔管可发生移位，故需重新检查双腔支气管插管的位置是否正确。可用纤维支气管查导管的位置，外科医师在台上可直接帮助调整位置。监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形等，可发现气道阻塞或因导管位置不适宜所至低潮气量造成的气体交换不足。 2．只要有可能就应尽可能维持双肺通气，已保证充分氧和。 3．当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高至〉1.0可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。当用吸入氧浓度为1.0时，假定存在缺氧性肺血管收缩，在单肺通气时，PaO2可被维持在150-210mmHg，潮气量应保持在10-12mg/kg，维持通气频率保持PaCO2在35±3mmHg。在最初的单肺通气之后，PaO2可持续下降达45min。在功能残气量降低的肺低潮气量可引起肺膨胀不全而增加肺内分流程度。高潮气量可将血流压迫移向非通气肺（类似于应用适宜的PEEP）可增加肺内分流。 4．在非通气侧肺用CPAP（5-10cmH2O）联合通气侧肺用PEEP。这是最有效的提升PaO2的方法，非通气侧肺用10cmH2O的持续气道内正压，它包括了在正压下持续氧气吹入以保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善，PEEP的有效性可能是继发于不张肺泡的开放。 5．对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉以限制到无通气肺的血流。 6． 当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。 7． 在单肺通气的病例期望在非通气侧肺增强其缺氧性肺血管收缩而尽可能扩张通气侧肺血管以限制肺内分流。理论上，在单肺通气时吸入NO可引起肺血管扩张，增加通气侧肺的血流，减少肺内分流，研究证实在无缺氧和肺血管收缩时NO的作用有限，而在肺高压病人吸入NO 可获益。 （二）术中循环功能的维护： 术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力三者之间的关系。胸科手术术中循环管理的难点在于：心泵功能、血容量、血管的张力变化大，监测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。心泵功能：心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件。胸科手术中心脏经常受到手术操作的影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停搏，可造成心脏收缩力下降、冠状动脉供血受影响，早搏或传导阻滞（发生率9%-33%。血管与血容量：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。胸科手术如失血（因近心端，较凶猛），手术操作引起血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。胸腔内植物神经系统丰富，交感神经系统与副交感神经系统容易受手术干扰而不平衡造成血管扩张致相对血容量不足。常规的判断血容量的监测手段--中心静脉压（CVP）因受胸科手术体位、手术操作（如肺切除）的影响增加判断上的难度。因此我们需根据病理生理的改变，术前做好准备，动态观察监测数据、持续观察手术步骤，台上台下多联系，综合判断病情，予以相应的处理。吸入 NO 或 PGI2 用于肺动脉高压和/或右心功能衰竭的处理。 五、术后镇痛 胸科手术后的疼痛剧烈，尤其是标准的后外侧切口被描述是所有外科手术中最疼的切口之一；胸腔镜等微创手术明显减轻手术后的疼痛；胸科手术病人年龄大，随着年龄的增加，伴随疾病也增加，需要更加完善的术后管理方案。良好地术后镇痛可减轻机体应激反应，降低围术期胸部并发症改善预后，降低开胸后慢性疼痛的发生率。一般采用综合疼痛治疗的方法，镇痛方法包括：静脉镇痛、硬膜外镇痛、椎旁阻滞及胸膜腔镇痛等，结合PCA，但应遵循个体化的原则灵活应用，各有利弊。 阿片类药物镇痛的优点在于预防因疼痛而不敢吸气和正压呼气；弊端在于镇静、低通气、抑制咳嗽、降低叹气作用。与肌肉注射阿片类药物相比，用PCA 镇痛效果更好，有更高的满意度。 选择性COX-2抑制药（Celecoxib, etodolac, meloxican和rofecoxib）发生上消化道副作用和引起血小板抑制的危险性明显低于其它非选择性非常非甾体类抗炎药物，增加了安全性。 在开胸手术后，因胸膜腔内含血和空气，可供局部麻醉药扩散的范围有限，因血的缘故，麻醉药被稀释，因引流管的关系，局部麻醉药被引流到胸管内，降低了该技术的有效性，因此现在成人已罕见应用该技术。交感神经可能在双侧胸膜伸展和肩胛分离时起了一定的作用，胸部硬膜外镇痛有效地缓解了切口痛，然而，很多病人仍存在同侧肩痛，在绝大多数病人应用利多卡因行膈神经阻滞来消除肩痛，故联合膈神经和胸部硬膜外阻滞几乎可消除术后早期的疼痛。在胸科手术的镇痛方面用非甾体类镇痛药可明显改善全身阿片类药物的镇痛效果，但是不能降低开胸手术后用硬膜外镇痛病人的疼痛计分。肺减容术的镇痛要求更高，为了避免静脉镇痛对呼吸的抑制，术后单纯硬膜外镇痛相对更加安全有效。因此，胸科手术采用硬膜外麻醉复合全身麻醉，手术结束时病人早期即能苏醒，术后可早期拔除气管导管恢复自主呼吸，已成为胸科手术术后镇痛主流的硬膜外镇痛可为病人提供确切和良好地镇痛效果，可鼓励病人咳嗽、咳痰，减少了肺不张、肺部感染等并发症的发生，改善了预后，有利于病人早期康复。 |
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