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麻醉与血液保护
时间：2010-08-23 17:53:11 来源： 作者：
| 1 转变旧的输血观念近10年来人们对输血的关注与日俱增，血液供应的安全性也明显改善，但要完全消除血内病毒是不可能的[２]。输血或成分输血的危险可分为感染、输血反应和免疫抑制三类。随着献血员的严格筛选，输血后感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的发生率已降至-1：500，000，乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)的发生率也分别降至-1：63，000和-1：103，000。输血溶血反应导致死亡的发生率降至1：500，000。近年来输血导致免疫抑制和癌症复发，已引起人们重视。据报道，我国HBV感染人数已占总人口的9%。90%的丙型肝炎(HCVH)是由输血传染的，发生率高达10%～20%。在某些人群中HCV携带者达70%。丙肝的治愈率只有20%，半数将转为慢性，并发展为肝硬化和肝癌。献血员中有15%不易发现HCV。当今我国又面临艾滋病(HIV)传播的危险，感染HIV者估计已超过50万人，HIV患者已超过1万例。我国的用血量为800吨，其中外科用血占600吨。据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。因此，有必要转变旧的输血观念，防止输“人情血”、“保险血”或把血液当成“补品”，提高全民输血风险意识，关键在血液保护。实际上输血是一种类似器官移植的危险干预。 2 重新制定输血指征1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定ASA成分输血指南(表1)，提出病人“贫血”允许的范围。其中对冠心病和肺疾患病人的输血指征应适当放宽。 加拿大Hebert[３]等将838例ICU病人随机分为两组：Ⅰ组418例为限制输血组，输血指征为血红蛋白(Hb)＜7.0 g/dl,输血后使Hb达到7.0～9.0g/dl；Ⅱ组为随意输血组，输血指征为Hb＜10.0 g/dl，输血后使Hb维持10.0～12.0g/dl。结果：Ⅰ组住院死亡率比Ⅱ组降低(22.2%：28.1%，P=0.05)，其中低危病人和小于55岁者，Ⅰ组死亡率比Ⅱ组更低(8.7%：16.1%，P=0.03和5.7%：13.0%，P=0.02)。Ⅰ组减少输血量54%，且有33%病人未输红细胞，心肌梗塞和肺水肿并发症明显减少，病毒传播和免疫抑制反应等相关危险也相应减少。但心脏病病人的死亡率两组没有差异(20.5%：22.9%，P=0.69)。提示低危和年龄小于55岁病人限制输血量的疗效比随意输血可能更好，但对心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其它重危病人，输血指征需放宽至Hb＜10.0 g/dl。过去认为输血可增加病人氧运输(DO2)和心脏指数(CI)，提高存活率，主张对重危病人应提高Hb到10.0～12.0 g/dl。但上述研究结果提示，超正常值的DO2和CI不能改善存活，不是单一的救治指征，不能盲目用输血提高DO2和CI[４]。 为此作者对ICU病人的输血提出四点建议：①慎重对待重危病人的输血；②ICU的输血指征可分为两类：低危病人Hb维持在7.0～9.0 g/dl为宜，高危病人最好维持在10.0～12.0 g/dl；③应根据血压、血气、末梢温度及尿量综合评估DO2和CI，加强其它循环支持，不要单靠输血；④重视输血的效能—危险和效能—价格比，全面推广较保守的输血指征。 3 提高麻醉质量、降低应激反应麻醉对血液保护的主要手段在施行控制性降压，维持足够的深度麻醉以及适当辅用安定类药、α阻滞药、血管扩张药或β１阻滞药，可减少30%失血量[５]。要防止浅麻醉诱发的自主神经反射亢进，提高麻醉质量以降低应激反应。早在100年前已证明，防止向心手术刺激，可产生血流动力学、代谢、营养和凝血的良性改变。与全麻相比，硬膜外麻醉具有镇痛、肌松、阻断向心手术刺激和控制性降压等多种优点。因此可减少术中失血和输血。硬膜外麻醉结合“浅”全麻的结果可比单纯全麻更完善。硬膜外阻滞用于术后镇痛，防止术后疼痛性高血压，不仅减少出血和渗血，且能阻滞交感神经的传入，降低应激反应。因此，外周移植血管损坏、深部静脉栓塞及冠脉缺血的发生率都远比单纯全麻低。注意保温有利于防止术中和术后渗血增加，体外循环手术中在非手术区用电热毯加温，快速和持续复温，均有利于血小板功能的保护，防止外周阻力升高和寒战等应激反应。 4 麻醉后急性等容血液稀释自家输血急性等容血液稀释(ANH)自家输血的方法相对较简单，在麻醉诱导后放出病人一定量的血液，同时输注晶体液(1：3)或等容量胶体液，使病人处于血液稀释状态，手术中所失的血是“贫血”血，术终再将放出的新鲜血全部输回。这样不仅可节约同种输血15～40%，还可改善组织灌注及防止血栓形成。放血总量可根据下列公式计算：V=EBV×Hcto-Hctf/Hctav，V=放血量，EBV=估计血容量，Hcto=放血前的血红细胞压积(Hct),Hctf=放血后的Hct,Hctav=Hcto+Hctf/2。稀释的原则是使Hct达到25%～30%。术中Hct靶值定在25%为安全界限。应用ANH血液保护技术可使同种输血率从90%降至20%[６]，适用于失血量在400～600 ml以上的手术，如心血管手术、脊柱手术、膀胱全切术及耻骨后前列腺切除术等。ANH的相对禁忌证包括：低血容量、贫血(血红蛋白＜10 g/dl)、凝血异常、充血性心衰或近期心肌梗塞、严重肺疾患、微血管病及妊娠等。冠心病除病人为不稳定型心绞痛，射血分数小于45%和左室舒张末压大于2.67kPa者外，不是ANH的绝对禁忌证。 5 体外转流开始前放血ANH在体外转流开始前从右房或上下腔插管引流肝素血500～1000 ml储存于血袋，同时经主动脉管输入等量林格液。经观察转流中血清乳酸盐水平正常，SvO2大于60%，提示周围组织DO2正常，允许血液稀释至Hct 20%。在主动脉拔管及肝素中和后，将放出的血液回输，Hct一般可升至27%[７]。本法方便、安全，一旦因放血出现血流动力学不稳定可立即开始转机；可使CPB中和后丢失的Hb量减少，且放出的自体血未与CPB管道表面接触，血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供较好的止血条件。 6 术中血液回收控制性降压和术中血液回收是血液保护最重要的两大手段，比麻醉后放血和术前自身储血更有效。手术野的失血大都可以被吸回并利用，目前有两种回收方法。 6.1 简单回收方法 将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器，再通过微孔滤器输回。本法回收血液的质量和数量均有一定的限制，血中含相当高的游离Hb及补体激活物，虽未见临床危害，但这种回收方法最好限制在失血量2L以内者。 6.2 “洗血球机”法 术中用洗血球机(cell saver)将术野的失血全部吸回(从切皮到缝皮)，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可采集含Hct 30～40%的红细胞血液，游离Hb很少，但几乎丧失了全部血浆和电解质，且机器昂贵，管理复杂。收集术后纵隔胸腔的引流血，在无菌、严格过滤和洗涤后回输，也是自家输血的方法之一。现将自体血与同种库血比较(表2)。 7 体外循环中的血液麻醉CPB的管道系统是非内皮性异物表面。为减少CPB介导的出血、血栓形成和血管活性物质的产生，减少并发症，有两种基本对策：①CPB管道采用不激活血液成分的生物学材料制成；②通过“血液麻醉(blood anesthesia)”选择性抑制CPB中的血液成分，使之不被激活或处于“冬眠”状态，待CPB结束后再恢复或“苏醒”，因其有类似全麻的过程故称“血液麻醉”。目前尚不能生产具有内皮细胞样抗血栓的材料，故血液麻醉具有明显的实用前景[８]。 7.1 凝血酶抑制剂 ①标准肝素加快凝血酶反应约1000倍，是CPB中不可少的抗凝剂或“血液麻醉剂”，主要抑制凝血酶，对因子Xa的抑制不强，不足的是激活血小板和中性粒细胞，不能防止CPB中凝血酶的形成和活动；②重组水蛭素(γ-hirndin)是一种结合牢固的凝血酶抑制剂，因其只抑制形成后的凝血酶，所以在减少CPB中凝血酶形成和活动不如标准肝素有效；③重组蜱抗凝肽(γ-TPA)和Antistasin(从水蛭衍生的重组蛋白酶抑制剂)均抑制Xa，但二者均不抑制蛋白酶；④肝素代用品硼精氨酸、水蛭素衍生物、苯沙明复合剂和氯甲烷酮等，无一优于标准肝素；⑤小分子量肝素同时抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶强3～5倍，不影响血小板功能，生物利用度高(100%)，皮下注射半衰期长(4～7小时)，但在阻止凝血酸形成和活性方面均不如标准肝素，且不易拮抗，故不适用于CPB。CPB后需用鱼精蛋白拮抗肝素，其比例为1：1(1 mg鱼精蛋白比100 U肝素)，一般不超过1.3～1.5：1[９]。 7.2 纤溶酶抑制剂 纤溶酶抑制剂主要包括抑肽酶和合成抗纤溶药。据报道CPB后出血中12～15%与纤溶有关。抑肽酶是天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，它抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既阻断内源性凝血通路，又保护外源性通路，既有血小板保护作用，又具有全身抗炎作用，减少CPB产生的炎性酶，增加抗炎细胞因子IL-10释放[１０]。应用抑肽酶可减少失血50%，特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林等病人术后的失血量。但抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，二次使用者过敏发生率大于2.8%。国外对首次择期冠脉搭桥术多先采用合成抗纤溶药6-氨基已酸(EACA)，凝血酸(TA，氨甲环酸)[１１]，虽减少失血仅30%，但价格便宜且无过敏反应。TA比EACA贵3倍，费用与小剂量抑肽酶(CPB预充200万单位)相似[１２]。EACA，TA和氨甲苯酸(PAMBA)，均为赖氨酸同类物，能与纤溶酶(原)的赖氨酸结合点结合，阻止纤溶酶(原)与纤维蛋白(原)的赖氨酸结合，从而防止纤溶酶的形成。所有抗纤溶药都必须预防性大剂量应用，使CPB中保持较高的血药浓度，剂量详见表3。 7.3 血小板抑制剂 有许多可逆性血小板抑制剂，如磷酸二酯酶抑制剂(双嘧达莫)，cAMP催化剂(前列腺烷酸)和血小板受体GPⅡb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹定，三禾胺衍生物)等。①CPB中静脉注射双嘧达莫可部分保护血小板，但血浆半衰期长(100min)，止血效果欠佳；②前列腺烷酸特别是伊洛前列腺素，虽然能保护血小板，但需要大剂量苯福林维持血压；③三禾胺衍生物是蛋白质，所以也是过敏原；④化学合成的血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，能有效防止血小板粘附和聚集，但均不能抑制血小板凝血酶受体。它与前列腺烷酸的作用机制不同，如果两药都取小量合用，则不仅有效，也无副作用。 7.4 接触性蛋白酶抑制剂 因子Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶均是血浆蛋白接触系统的活性酶，而且与内源性凝血通路、补体及中性粒细胞的活化有关。目前已有许多Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶抑制剂，实验证明有的能有效防止CPB中的接触系统活化。在体外模拟CPB下，萘莫司他(nafamostate mesilate,FUT-175)能抑制因子Ⅻa和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活。硼精氨酸抑制激肽释放酶活性很强，且能抑制补体激活和中性粒细胞弹性蛋白酶的释放。令人意外的是低分子量肝素(enoxaparin)能完全抑制补体活性和弹性蛋白酶释放并减弱激肽释放酶活性。 参考文献 1. 邓硕曾，纪宏文.麻醉医师应站在血液保护的第一线.临床麻醉学杂志 1999，15：18. 2. Tremper KK.Transfusion controversies and management alternatives .49th Ann Refresher Course Lectures and Clin Update Program P265(1～7).1998Am Soc Anesthesiologists, Orlando. 3. Hebrt PC,Wells G,Blajchman MA,et al.A multicenter,randomized,controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.N Eng Med 1999,340:409. 4. Ely EW,Bernad GR,Transfusion in critically ill patients.N Eng Med 1999;340(EDITORLAL). 5. 邓硕曾.麻醉需降低病人应激反应.临床麻醉学杂志 1996，12：30. 6. 邓硕曾.血液保护血液麻醉.国外医学.输血与血液学分册 1998，21：213. 7. 邓硕曾.心血管手术与血液保护.国外医学.麻醉学与复苏分册 1996，17：170. 8. Gorman JH,Edmunds LH.Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass.J Card Surg 1995,10:270. 9. Mochizuki T,Olson PJ,Szlam F,et al.Protamine reversal of heparin affects platelet aggregation and activated clotting time after cardiopulmonary bypass.Anesth Analg 1998,87:781. 10. Hill GE,Diego FP,Stammers AH,et al.Aprotinin enhance the endogenous release of interleukin-10 after cardiac operations.Ann Thorac Surg 1998,65:66. 11. Helm RE,Rosengart TK,Gomez M,et al.Comprehensive multimodality blood conservation:100 consecutive CABG operation without transfusion.Ann Thorac Surg 1998,65:125. 12. Hardy JF,Sylvain B,Charles D,et al.Prophylactic tranexamic acid and epsilon-amino-caproic acid for promary myocardial revascularization.Ann Thorac Surg 1998,65:371. |
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