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Management of Agitation in Intensive Care Unit

王祥瑞 陈 洁

上海交通大学附属仁济医院麻醉科SICU，上海　200127

Xiang－rui Wang，Jie Chen

Department of SICU，Anesthesiology，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

ABSTRACT

　　Incidence of agitation is high in Intensive Care Unit. If the problem is treated improperly，the primary illness of the patients will be aggravated，and complication and mortality will increase.In order to find the appropriate method，we analyzed the development of the pathogenesis，evaluation criterion and drug selection of agitation for recent years.

　　Conclusion：Sedation therapy should begin after treatment of analgesia and physical illness. It’s important to select the proper medication and the dosage according to clinical demands and physical condition of the patient.

　　Key words：Agitation，Sedation，Intensive Care Unit

　　ICU的患者由于多种因素易于出现烦躁，会影响患者对治疗的配合并加重病情，使I C U的治疗更为复杂。通过合理有效的镇静来减少患者的烦躁，可以降低并发症和死亡率^[1]。

　　一、烦躁产生的原因^[2]

　　1．药物（表1）

　　2．疼痛

　　ICU中术后患者产生躁动的主要原因之一是没有给予充分的镇痛。不充分的镇痛往往是由于担心呼吸抑制或药物依赖而使用了低于最佳剂量的浓度。

　　3．低氧血症

　　低氧误诊为躁动在ICU并不少见，PO₂低于60 mm Hg易于发生躁动。低血压也会导致躁动，与低灌注引起的脑损伤有关。与之类似，低血糖会导致严重的躁动。血液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生躁动的重要原因。

　　4．脑损伤

　　包括闭合性脑损伤和动脉瘤破裂出血、血栓破裂、感染、空气栓塞均与持续和严重的躁动状态有关。较常见的是额叶损伤。

　　5．机械通气非同步

　　通常发生在功能较弱的呼吸机，对患者自主呼吸的反应延迟。由于气管内导管的刺激，短期或长期插管的病人都会产生躁动，插管患者由于无法交流而更为焦虑。

　　另外，ICU的吵闹环境，持续的灯光刺激也会进一步加重患者的躁动。

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　　二、镇静评分标准

　　1. Ramsay镇静评分（RSS）

　　RSS是最早出现并至今广泛使用的评分系统，其将镇静分为六个层次（表2），它是一个主观的评分系统，广泛应用于包括ICU在内的使用镇静或麻醉药物的各个领域，RSS的缺点在于其根据患者的反应评分，因而不适用于使用肌松药的患者。

　　2. 镇静－躁动评分Richmond Agitation－Sedation Scale（RASS）

　　RASS与RSS相比，RASS系统更为客观、准确，对躁动和镇静的程度划分更加细化（表3），广泛适用于内外科ICU各类患者^[3]。

　　三、药物治疗进展

　　镇痛和镇静是ICU中患者的两大支持治疗^[4]。重症患者由于手术、机械通气、周围环境刺激而常伴有疼痛，严重的疼痛也是经常导致激动和谵妄的原因。谵妄和其他ICU所引起的精神障碍说明了“镇静”来预防和减轻激动情绪的必要性。

　　通常提倡：ICU中患者应该在镇静之前，接受充分的镇痛，常使用阿片类药物；使用氮卓类药物来镇静，如：咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮；而氟哌利多用于谵妄。最近，丙泊酚开始成为ICU镇静的常用药物。

　　选择恰当的镇静药物需要根据患者的具体情况，如神经科的患者需要经常性的监测，推荐使用丙泊酚，而需要长时间镇静的情况，劳拉西泮可以考虑，氟哌利多用于谵妄。在呼衰的患者，使用正确剂量的镇静药物有助于提高胸壁的顺应性，以调节吸呼比和其他参数、改善氧合、减少非同步通气。

　　1. 阿片类药物

　　阿片类药物结合在中枢和周围神经系统的阿片受体上，小剂量时产生镇痛作用，在大剂量时产生镇静。阿片类药物有多种用药方式，静脉注射被认为是更为可靠的。

　　阿片类药物是中枢神经系统和其他组织内内非肽受体特异性的激动剂。μ－1受体介导镇痛作用，激动μ－2受体会产生副作用，如呼吸抑制，心动过缓和成瘾症状^[5]。此类药物基本通过肝脏代谢。除了镇痛，对神经生理的重要影响是呼吸抑制，摄入阿片类药物后呼吸频率，分钟通气量和延髓呼吸中枢对CO₂的反应均下降。

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　　硫酸吗啡是阿片类药物的原型，被推荐用于血流动力学稳定的患者，其脂溶性低于芬太尼，因此起效延迟。吗啡导致组胺释放，增加了继发于血管扩张后低血压的可能性，吗啡的代谢产物，吗啡－6－葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍，有报道在肾衰患者体内积聚产生长期昏迷。

　　芬太尼是人工合成的镇静镇痛药物，是吗啡作用的100倍，脂溶性很高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，它没有活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关。由于以上特性，芬太尼被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者。由于作用时间短暂，芬太尼应当持续输注来获得稳定的效果。

　　阿片类药物有着不容忽视的副作用。因为有呼吸抑制作用，因此患者脱机困难；低血压与药物的血管扩张和组胺释放有关；胃肠道副作用包括减慢胃肠运动，从而引起肠梗阻，胃扩张，恶心和呕吐。纳洛酮是ICU中最常用的拮抗阿片类副作用的药物。ICU中长期使用阿片类药物可能会产生药物依赖，因为拔管而突然停药可能会产生戒断症状，因此推荐对ICU中长期使用阿片类药物的患者逐渐停药，加强监护。

　　2. 苯二氮　类药物

　　苯二氮　类药物是ICU中应用最广泛的镇静药物，有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，但没有镇痛特性。低于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用这可能是选择性作用于边缘系统的结果。

　　地西泮是一种长效的苯二氮类药物，能迅速进入中枢神经系统，2～3分钟内能产生镇静作用，其缺点是在通过外周静脉注射时会有疼痛和血栓性静脉炎，同时，持续输注需要稀释，会引起大剂量的液体摄入。因此已不被推荐常规用于ICU。

　　劳拉西泮（lorazepam）是中效苯二氮　类药物，通常间断性地静脉注射，也可持续静注。由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮　类药物。与咪达唑仑比较，劳拉西泮作用时间长，引起低血压时间短，能产生同样程度的遗忘作用。本药物没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小。但它在溶液中不稳定，在导管或试管中会产生沉淀（尤其超过12小时），这会增加治疗费用。在长期和大剂量使用时，会产生丙二醇中毒，在酸中毒和肾衰时更为显著。

　　咪达唑仑是短效的水溶性苯二氮　类药物，在血液中转化为脂溶性复合物。能迅速进入中枢神经系统，起效时间2～5分钟。由于能迅速再分布，其作用时间短暂，需要持续注入来维持镇静。咪达唑仑用于慢性镇静有其局限性，因为停止注射后，其消除半衰期长至30小时，患者恢复清醒的时间长短不定。短期使用咪达唑仑没有发现呼吸循环方面的副作用，为了减少长期服药后的戒断症状，应该正确地逐渐减量。

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参考文献

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2. Siegel. Management of agitation in the intensive care unit. Clin Chest Med，2003，24（4）：713－25.

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4. Wong C，Burry L，Molino－Carmona S. Analgesic and sedative pharmacology in the intensive care unit.Dynamics，2004，15（1）：23－6.

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