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新型长效局麻药在术后镇痛的研究进展
时间：2013-02-18 12:55:37 来源：广西麻醉网 作者：佘守章
新型长效局麻药硬膜外镇痛是术后治疗疼痛最有效的方法之一,罗哌卡因和左旋布比卡因是目前临床上唯一两种能够单独用于硬膜外自控镇痛的新型长效局麻药,但其配药浓度和剂量的选择较为关键, 在术后镇痛中的起到重要的作用。
临床上腹部术后硬膜外镇痛罗哌卡因常用的浓度为0.2％，它被认为可获得良好镇痛与微弱运动阻滞之间的最佳平衡。
1. 罗哌卡因在术后镇痛中应用研究
罗哌卡因作为一个“镇痛药”，其对运动神经鞘膜、神经膜及血脑屏障的穿透能力和蓄积能力较差,而对Aδ和C神经纤维的阻滞广泛,认为是其出现感觉运动神经分离阻滞的药理学基础,高浓度的罗哌卡因可作为手术麻醉药,低浓度时具有镇痛效果。在临床上腹部术后硬膜外镇痛罗哌卡因所常用的浓度为0.2％[1,2]；Gianferrari 等[3]研究证实，用于硬膜外镇痛时，0.2%罗哌卡因可获得良好镇痛与微弱运动阻滞之间的最佳平衡；有研究报道[4]，罗哌卡因单独用于硬膜外止痛的最低浓度为0.13%。Emanuelsson等分别将0.1%,0.2%,0.3%罗哌卡因及0.25%布比卡因给健康志愿者硬膜外输注,首次给予10mL后,以10ml/h的速度持续输注24h,最大血药浓度在输注末期分别达到0.4 mg/L,0.9 mg/L,1.2 mg/L和0.9mg/L,游离血浆浓度随着输注时间和给药浓度的增加而增加,但无一例出现毒性反应；单纯罗哌卡因用于中下腹手术硬膜外自控镇痛效果确切,认为0.2%浓度综合评价更优。Lim Y 等[5]采用罗哌卡因计算机整合的病人自控硬膜外镇痛法(Computer integrated- patient controlled epidural analgesia, CI-PCEA)与传统的病人自控硬膜外镇痛法比较用于产科病人镇痛, 结果显示CI-PCEA效果好,且不增加局麻药的用量。Messner 等[6]采用罗哌卡因颈浅丛阻滞用于颈动脉术后疼痛治疗可明显减少吗啡PCA用量。Weinbroum等[7] 研究骨科肿瘤术后病人应用罗哌卡因+芬太尼PCEA (罗哌卡因3.2 mg + 芬太尼8μg/dose)硬膜外镇痛比吗啡(2 mg/dose)病人自控静脉镇痛效果更好。在腹腔镜手术中，LC术后疼痛主要由手术穿刺孔、内脏疼痛以及腹腔残留CO2所致颈、肩及背部绞痛引起。Bisgaard等[8]将盐酸罗哌卡因286mg(66ml)行多部位(腹壁、肝-十二指肠韧带、胆囊床、肝面及膈下)腹腔内浸润,发现仅对切口痛有效,对于腹腔深部疼痛及腰背痛却无作用。我院研究比较研究妇科手术后不同浓度罗哌卡因对吗啡硬膜外PCA镇痛效果的影响, 结果显示罗哌卡因加入吗啡镇痛液中行硬膜外PCA是一种安全有效的好方法，综合比较临床选择0.2%罗哌卡因 +0.01%吗啡对国人妇科手术后的镇痛效果最佳[9]；比较研究妇科手术后罗哌卡因（Rop）硬膜外不同速率持续输注对吗啡(Mor)PCA临床镇痛效应的影响。结论：Rop硬膜外持续输注，可减少国人吗啡PCA的消耗量，其减少的程度与Rop硬膜外输注速率相关；综合比较临床选择0.2% Rop输注4-6ml/h对国人的镇痛效果最佳[10]。 疼痛是严重影响四肢手术病人康复的主要原因之一,疼痛不但给病人造成极大的痛苦,甚至发生血管危象,轻者影响创面愈合,重者导致手术失败。Ilfeld等报道[11]全髋关节置换术后采用0.2%罗哌卡因持续腰大肌间沟神经阻滞镇痛,术后镇痛效果好,方法简便,病人可早期行走。我院用神经刺激器定位套管针留置导管于膝关节置换术后0.2%罗哌卡因持续泵注,镇痛效果好,安全可靠,并发症少,且可早期下床活动。术后局麻药PCA,不仅可以达到镇痛效果,还可以使患肢血管扩张,解除血管痉挛,为组织提供良好的血运,提高断指再植等手术的成功率。临床试验已证实,罗哌卡因较等量的布比卡因,心律失常的发生率低,对心脏抑制作用小,这使得低浓度的罗哌卡因在术后镇痛方面有很广阔的应用前景。 有研究表明0.1%～0.125%的布比卡因是低位硬膜外镇痛的适宜浓度，或称为无运动阻滞的边缘浓度。
2. 左旋布比卡因在术后镇痛中应用研究
左旋布比卡因(Levobupivacaine)是一种作用持续时间长、高效的新型酰胺类局麻药,左旋布比卡因与布比卡因相比,药效和持久性相近,动物实验表明,静脉注射时左旋布比卡因的毒性较小,纯S 型（左旋）异构体-左旋布比卡因即被研发替代布比卡因。在志愿者试验表明，纯S 型（左旋）布比卡因较消旋布比卡因具有更好的耐受性，尽管在清醒大鼠它使QTS 波形增宽更甚,减少肾血流。我院对0.2% 左旋布比卡因与罗哌卡因持续硬膜外泵注镇痛效应进行了比较,结果发现0.2% 左旋布比卡因或0.2%罗哌卡因4 ml/h持续硬膜外泵注+吗啡 PCEA 镇痛良好，不良反应较少;0.2% 左旋布比卡因阻滞效能比0.2%罗哌卡因更强，病人运动恢复的时间较慢。高位硬膜外左旋布比卡因镇痛的风险在于患者呼吸抑制、低血压和心动过缓,有研究用较低浓度左旋布比卡因以降低这些副作用的发生,术后分别用0.1125%左旋布比卡因联合吗啡(60μg/ml)行PCA,其设置为2ml/次,锁定时间20min,通过研究确定0.1125%左旋布比卡因用于胸段硬膜外镇痛是安全有效的,是替代布比卡因的一种良好药物。另有研究提示,0.1%～0.125%的布比卡因是低位硬膜外镇痛的适宜浓度,或称为无运动阻滞的边缘浓度。当手术进行到关腹时,经硬膜外导管注入0.125%左旋布比卡因5ml,再用微量镇痛泵2ml/h持续硬膜外输注,其术后硬膜外维持用药为0.125%左旋布比卡因(内含芬太尼5μg/ml);有资料表明,左旋布比卡因比布比卡因局部镇痛最小有效浓度低,起效时间快,作用时间甚至更长[12]。Dernedde等前瞻性随机双肓研究两种不同浓度等剂量左旋布比卡因(5 mg)的镇痛效应, I组为1.5 mg/mL (PCA剂量3.3 mL, 锁定时间20min,n= 26) , II组5 mg/mL (PCA剂量1mL, 锁定时间 20 min,n = 23),结果表明：两组病人基本情况、左旋布比卡因和吗啡用量、感觉阻滞上界（T8）、静息和咳嗽时VAS评分、下肢运动阻滞程度均相似, II组首24h有轻度低血压,术后恶心呕吐I组为5例（19.2%）和II组为7例（30.4%），两组均未见其它副反应，所有病人均表示满意,提示采用不同浓度等剂量的左旋布比卡因镇痛效果相似，不良反应无差异[13]。Mogensen等观察到胸部硬膜外输注高浓度低容量与低浓度高容量局麻药相比,镇痛效果和副作用发生率相似,因此提示局部麻醉药剂量在镇痛时显得更加重要；但是,局麻药浓度对镇痛效果的影响结论不一。Boogaerts等[14]用7.5～10mg/h的布比卡因进行研究,发现硬膜外用低浓度高容量局部麻醉药比高浓度低容量镇痛效果更好；其对机体毒性小于布比卡因[15],而神经阻滞作用强度与布比卡因相似[16] 。国内有学者报道0.15%左旋布比卡因或0.15%布比卡因复合0.005%芬太尼PCEA以LCP模式用药均能为子宫全切术的患者提供满意镇痛效果,且左旋布比卡因镇痛效应更强,减少了局麻药及芬太尼用量,不良反应有减少的趋势,更能体现其在PCA中的优越性，但术后患者运动神经恢复时间较慢。Kean等[17]采用随机双盲对照方法, 研究评价肩部手术后持续输注左旋布比卡因行臂丛神经阻滞镇痛的效果，并与单次注射相比较，I组8例病人于手术前用0.5%左旋布比卡因30ml行臂从神经阻滞，术后用电子泵持续输注0.25%左旋布比卡因5ml/h;II组(对照)仅于术前单次注射0.5%左旋布比卡因30ml行臂从神经阻滞,两组所有病人均通过PCA泵接受吗啡镇痛,并可口服扑热息痛(paracetamol），结果显示,所有病人均取得满意的运动和感觉阻滞。I组VAS评分和吗啡消耗量均显著低于对照组，要求追加首次镇痛药的时间延长，整体满意度更高;提示肩部手术后持续斜角肌内输注0.25%左旋布比卡因是有效的镇痛方法。
综上所述，新型长效局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因在临床疼痛治疗中可产生良好止痛效应，减少吗啡的用量，其中罗哌卡因明显的感觉与运动阻滞分离的特点，无渐进性运动阻滞；左旋布比卡因与布比卡因相比有同等的麻醉效能和心脏毒性较低,感觉阻滞平均时间比布比卡因时间长，而运动阻滞平均时间比布比卡因短。新型长效局麻药在术后临床疼痛治疗领域具有广阔的应用前景，值得临床选用。
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