A Discussion about the Standard of Epidural Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600
Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611 对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发证最少。
影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适
本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。 一、 开放静脉输液通道，作好急救准备 二、 体位
硬麻的常用体位是侧卧位[2]。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋[3]。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。 三、 穿刺点的选择
以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、 无菌术
硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。 五、 穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法[4]。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。 六、 穿刺针头斜面方向
该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。 七、 判断硬膜外腔的方法
阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法[4]。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。
阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。 | 
