吴新民<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　氧化亚氮(nitrous oxide, N2O)俗称笑气，1772年由英国化学家Joesph Priestley合成，1798年 Humphry Davy确定其化学性质，并在自己吸入氧化亚氮后亲身体验到能够缓解牙痛而明确了它具有镇痛的特性。自1845年1月 Horace Walls在哈佛大学正式将氧化亚氮用于临床麻醉至今，氧化亚氮成为应用时间最长的吸入性麻醉气体。现在在国际性麻醉学术会议上，经常可以听到两种截然不同的观点。一种观点认为，由于氧化亚氮的无刺激性和可燃性、毒性相对较小、诱导和苏醒比较快并具有镇痛作用，临床麻醉中可以继续广泛使用氧化亚氮。另一种观点认为，氧化亚氮存在着一些问题，应该积极寻找新的吸入性麻醉气体如氙气 Xenon 以替代氧化亚氮。

　　一、氧化亚氮的理化特性
　　氧化亚氮是一种无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性的气体，相对分子质量为44.02，熔点-91℃，沸点-88.5℃，比重1.97，蒸汽密度1.53。常温下化学性质稳定，与钠石灰、金属和橡胶等均不发生反应，易溶于乙醇、油和醚中。氧化亚氮与氧气或可燃性麻醉药物混合有助燃性。

　　二、氧化亚氮的药理作用
　　氧化亚氮的血/气分配系数较低(0.47)，在常用的吸入麻醉药中仅大于地氟烷。这就决定了它在血液中的溶解度很低，故使用它进行麻醉诱导以及麻醉结束后病人的苏醒均非常迅速。诱导期病人无不愉快感觉。即使长时间吸入，停药后也可在数分钟内完全苏醒。由于氧化亚氮的吸入浓度高(50%～70%)且极易被摄取入血，临床上可见第二气体效应和浓度效应。它不与血红蛋白结合，体内无明显生物转化，代谢率仅为0.004%，迅速通过肺脏排除，小量经皮肤、汗腺、尿和肠道气体排除。
　　近年来研究证实，氧化亚氮与氯胺酮相似，是一种非特异性的N-甲基天门冬氨酸(NMDA)受体阻断剂，而对r-氨基丁酸A(GAB AA)受体无作用。氧化亚氮具有镇痛作用，随吸入浓度增加，镇痛作用增强，其最低有效肺泡浓度(MAC)为105%。氧化亚氮对心肌有直接抑制作用，同时能够兴奋交感神经系统，吸入低浓度(≤50%)氧化亚氮不引起明显的血流动力学改变，高浓度(> 50%)时因兴奋交感神经系统，从而掩盖了其对心肌的直接抑制作用，心率、心搏出量、平均动脉压和外周血管阻力等不变或略有增加。氧化亚氮对呼吸道无刺激，对呼吸无显著影响。氧化亚氮能够迅速进入含气的肠管致肠壁扩张以及使中枢神经化学感受区敏感性增加，均可引起术后的恶心和呕吐症状。

　　三、氧化亚氮的临床应用
　　(一)麻醉和镇痛
　　目前，氧化亚氮主要用于复合麻醉，通常是麻醉诱导后吸入67%氧化亚氮和33%氧及少量卤族吸入麻醉药，同时给予肌肉松弛药，或者是吸入67%氧化亚氮和33%氧并伍用麻醉性镇痛药和肌肉松弛药完成全身麻醉。氧化亚氮复合麻醉的优点在于能够显著减少卤族吸入麻醉药的用量，术中循环功能容易维持稳定，能有效地防止术中吸入纯氧导致的吸收性肺萎陷，避免肺内分流增加，术后病人苏醒迅速。
　　氧化亚氮由于具有镇痛作用，曾被单独地用于拔牙、大换药、脓肿切开和某些小手术。

　　(二)分娩镇痛
　　1933年Minnitt医师发明了氧化亚氮和空气混合并输出的装置，使用这种装置并不能使病人达到麻醉，却能够缓解病人的疼痛，助产士即将此种装置用于分娩镇痛。后来，此装置被改变成氧化亚氮和氧的混合输出装置。近年来，由于厂家的大力推销，氧化亚氮、氧混合及其输出装置在我国妇产科领域得到了一定范围的应用，被用于分娩镇痛、无痛人工流产及某些阴道手术的麻醉。

　　氧化亚氮分娩镇痛是产妇自己控制间断吸入氧化亚氮以减轻分娩疼痛的方法。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按1:１比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系统(entonox)或持续流量系统(quantiflex)从钢瓶中输出，即输出的气体中含有50％氧化亚氮，与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。英国的Sabre Ease BS 4772和Entonox－G 等手提式氧化亚氮吸入装置符合上述要求。使用该类装置必须接有废气排除系统，病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排除系统排到室外。如果决定使用氧化亚氮进行分娩镇痛，产房同时应该具备良好的换气系统。由于产科医师和助产士对于麻醉和麻醉药物，特别是对吸入麻醉药物并不熟悉，不了解麻醉药可能产生的毒副作用，而推销氧化亚氮吸入装置的厂商仅考虑营销利益，没有介绍使用氧化亚氮时废气排除的重要性，因此在我国妇产科应用氧化亚氮时多没有废气排除系统，这是十分有害的。
　　当子宫颈口开至3cm以上或产痛比较激烈时，开始吸入氧化亚氮，由于氧化亚氮镇痛的起效时间为 45～60 s，宫缩又先于产痛出现，故必须在宫缩开始前或宫缩刚开始时给于氧化亚氮吸入。产妇吸气时，吸气活瓣自动开启，氧化亚氮经面罩吸入肺泡，产妇呼气时，呼气活瓣自动关闭，呼出气体经呼气活瓣排出体外。使用时，产妇手持面罩，面罩必须紧贴口鼻部，做深呼吸，连续深呼吸若干次，一般不超过5min，将面罩取下，待产痛又将出现时再经面罩吸入氧化亚氮，直至子宫口开全胎儿娩出。50％氧化亚氮为镇痛浓度，此浓度的氧化亚氮对宫缩无影响，若吸入浓度超过75％，可导致产妇出现低氧血症，则宫缩减弱。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四．临床应用氧化亚氮存在的问题
　　（一） 分娩镇痛的效果不肯定
　　虽然吸入氧化亚氮行分娩镇痛简便可行，要领易于掌握，吸入 45～60 s，即出现镇痛作用，停用后作用消失快；氧化亚氮不刺激呼吸道，产妇可保持清醒，与医务人员配合，短暂吸入氧化亚氮对宫缩和胎儿不产生抑制作用，但是，分娩时吸入氧化亚氮镇痛有一定的潜伏期，因此，仅适用于宫缩并不频繁时。Zelcer等^[1、2]比较了吸入50％氧化亚氮和50％氧、静脉注射哌替啶与异丙囔、静脉注射氧胺酮和吸入三氧乙唏对分娩镇痛的效果，结果显示，吸入氧化亚氮和氧的镇痛效果最差。Carstoniu等^[3]以随机、双盲的研究方法，比较了给予氧化亚氮和氧或给予压缩空气的分娩镇痛效果，结果表明两者间无显著性差异。Irestedt^[4]和Glosten^[5]认为，吸入50%氧化亚氮用于分娩镇痛的效能至今没有被明确地证实。
　　另一方面，由于足月孕妇潮气量增大，呼吸频率增快，肺泡有效通气量明显增加，加上巨大子宫将膈肌向上推移，导致功能残气量减少，使吸入的麻醉气体易于到达肺泡，进入血液。故吸入氧化亚氮行分娩镇痛，如不注意有吸入过量的危险，吸入过量时可引起产妇和胎儿缺氧，抑制宫缩，使机体保护性反射丧失，引起沉静性反流、呕吐、误吸和吸入性肺炎，甚至导致呼吸道梗阻和窒息。
　　目前，世界上分娩镇痛首选的方法是采用病人自控椎管内镇痛法。这是将麻醉学近年来最新的三项进展??腰麻硬膜外腔联合阻滞麻醉，病人自控镇痛技术和新型、长效、酰胺类局部麻醉药罗哌卡因结合应用于产妇，在产妇刚刚进入第一产程活跃期时，蛛网膜下腔内注入0.2％罗哌卡因3mg,并将导管置入硬膜外腔，30min后经硬膜外腔导管泵入0.1％罗哌卡因和2?/ml芬太尼混合液。这种分娩镇痛的方法，不仅起效快，而且产妇可以根据自己感知的疼痛程度，自行追加镇痛药物，使得镇痛效果确实。另外，由于低浓度(0.1％～0.2％)罗哌卡因能够阻滞感觉神经，但不影响运动神经的正常传导，因此，分娩过程中产妇在搀扶下可下地活动。使用这种镇痛方法，可以实现使产妇有分娩的感觉但无痛苦，分娩过程中始终保持尊容，充分享受分娩得子的喜悦这一人类多年追求的目标。北京大学第一医院麻醉科与产科通力合作，自2001年8月开始，规范化和规模化地开展了病人自控椎管内分娩镇痛法，取得了极为良好的效果。

　　（二）弥散性缺氧
　　氧化亚氮由于弥散性能强，血／气分配系数低，临床麻醉中吸入浓度高，在麻醉结束时若由吸入氧化亚氮和氧混合气体直接转成空气吸入，机体内各空腔（如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等）和溶于血液中的大量氧化亚氮，迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧分压被稀释而下降，导致弥散性缺氧。在无心肺功能障碍的短小手术病人，弥散性缺氧持续时间相对较短，并不导致对病人构成严重影响，但缺氧时间通常可持续超过10min,  对复杂、大手术病人麻醉结束时维持机体正常的氧合状态不无顾虑。因此，在停止吸入氧化亚氮后应吸入纯氧数分钟。
　　（三）闭合空腔增大
　　体内闭合空腔平时充满氮气，氮气在血中溶解度很小。氧化亚氮的血／气分配系数约为氮气的35倍，故其在体内的弥散速度远大于氮气，容易进入体内密闭性空腔，使可膨胀性空腔（如肠腔）体积增大，不可膨胀性空腔（如额窦）压力增加。当空气栓塞的病人吸入氧化亚氮时，气体的重新分布将导致气栓迅速扩大。因此，在气胸、空气栓塞、肠梗阻和闭合性头颅损伤时，不应使用氧化亚氮。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　（四）毒性作用
　　1.骨髓抑制：氧化亚氮通过抑制蛋氨酸合成酶而影响维生素B12的合成，同时干扰叶酸代谢、抑制DNA合成和白细胞发育，引起贫血、白细胞和血小板减少，高浓度氧化亚氮吸入6h以上，可致巨幼红细胞性贫血，长时间吸入可引起粒细胞缺乏及骨髓再生障碍。骨髓功能在停药后12h内迅速恢复。当吸入氧化亚氮浓度大于60%、时间长于6h，术中需补充维生素B12。
　　2.中枢神经系统毒性：长期吸入体积分数50%以上的氧化亚氮能够引起注意力集中困难，平衡能力受损，肢体麻木及异感等，严重者出现脊髓脱髓鞘和外周神经病变。
　　3.致畸作用：长期暴露于氧化亚氮的妊娠大鼠，其后代会发生畸形，虽然未证实氧化亚氮对人的致畸作用，但早孕妇女应尽量避免使用氧化亚氮。
　　4.空气污染：氧化亚氮不但污染空气，而且在火或紫外线作用下能够产生一氧化氮、碳氧化合物等毒性气体。世界上160个生产氧化亚氮的国家已提出，争取在2030年前停止生产和使用氧化亚氮和氟碳吸入性麻醉药物。

参 考 文 献
1. Zelcer J, Owers H, Paull JD. A controlled oximetric evaluation of inhalational, opioid and epidural     analgesia in labour. Anaesth Intensive Care,1989, 17: 418-421.
2. Youssef AR, Toppozada MK, El-Damarawi HA, et al. Effects of analgesics during labor. Middle East J Anaesthesiol,1978, 5: 46-45.
3. Carstoniu J, Levytam A, Norman P, et al. Nitrous oxide in early labor. Safety and analgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology, 1994, 80: 30-35.
4. Irestedt L. Cuurent status of nitrous oxide for obstetric pain relief. Acta Anaesthesiol Scand,1994, 38: 771-774.
5. Glosten B. Anesthesia for obstetrice. In:Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. Livingstone: Harcourt Asia Churcbill, 2001. 2037.