Anti-coagulation and Epidural Anesthesia and Analgesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

吴新民 教授
北京大学第一医院麻醉科，北京100034
E-mail:xmwu2784@hotmail.com

已经有大量研究证实椎管内阻滞用于完成T₁₀以下的手术或复合全身麻醉完成胸科及腹部手术，同时术后使用硬膜外病人自控镇痛（PCEA），能够较完全阻滞相应的A_δ、C纤维和交感神经纤维，更有效地阻断手术伤害性刺激引起的应激反应（肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加）、炎性反应（TNFα和TL_2、6、8增加）和蛋白酶、急性反应物及生长因子等细胞产物增加，从而能够促进术后胃肠功能恢复，减少术后恶心呕吐，减少深静脉血栓和肺栓塞，减少心血管系统的并发症，利于病人肺功能的恢复。因此，椎管内麻醉和镇痛在国内外得到了日益广泛的应用。另一方面，随着老龄病人、长时间复杂手术病人日渐增多，特别是相当部分手术病人合并心脑血管疾病。心脑血管疾患多是血栓形成后阻塞血管引起心脑供血障碍，抗凝就成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。另外，由于围术期深静脉血栓栓塞并非罕见，且后果极为严重，抗凝治疗以预防深静脉血栓形成在许多国家已成为围术期的常规治疗。有一部分手术病人在围术期接受一定的抗凝药。有资料提示，硬膜外腔穿刺置管伴随有2.8% ～11.5%的硬膜外腔内血管损伤。通常硬膜外腔内血管损伤除引起少量出血外，均能自愈，并不产生严重后果。但是如果病人接受抗凝治疗，显著增加了损伤血管大量出血形成硬膜外腔内血肿的可能性。对已经接受抗凝治疗和将要接受抗凝治疗以及凝血功能异常的病人是否能够或何时能够使用椎管内麻醉和镇痛是麻醉医师所关注的问题。如果选择和处理不当，进行常规椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管，就有可能形成硬膜外腔血肿，导致极为严重的后果。为了有效实施椎管内阻滞和术后镇痛，保证病人从椎管内阻滞中获得最大的益处又不致出现硬膜外腔血肿，美国局部麻醉和疼痛医学协会于2003年5月发布了椎管内阻滞用于接受抗凝治疗病人的指南，现综合整理如下，供同道们参考。

一、 常用抗凝药物的特性
　　1．阿司匹林 
　　不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，使血小板中TXA2的合成和释放减少，抑制了TXA2诱发的血小板积聚。虽阿司匹林的半衰期仅20min，但每天服用30～50mg，连续7天后，即可完全抑制机体中的血小板环氧化酶的活性，直至有新产生的血小板，才能够恢复环氧化酶的功能。
　　2．肝素  
　　是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，临床使用的肝素是分子量不等的成分组成的未分组肝素（unfractionated heparin, UFH），分子量介于3000～30000D，平均分子量12000～15000D。肝素通过分子中特异的戊聚糖与抗凝血酶III分子中赖氨酸残基特异性结合，形成肝素-抗凝血酶III复合物，使抗凝血酶III的构型发生改变，暴露出活性中心。抗凝血酶III是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其活性中心与活化的具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子IXa、Xa、XIa和XIIa作用，加速灭活血浆中这些活化的凝血因子，并且肝素抗凝血酶III复合物形成后，使抗凝血酶III更易与凝血酶的活性中心结合成稳定的凝血酶-抗凝血酶复合物，从而灭活凝血酶，抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，产生抗凝作用。肝素还能够阻抑血小板的粘附和聚集，防止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。肝素皮下或静脉注射吸收良好，皮下注射后20～60min内起效，静脉注射后立即起效。约50％给予的肝素原型经肾脏排除，剩余的药物在肝脏内经肝素酶代谢为尿肝素随尿排除。肝素半衰期因剂量而异，注射25U•kg^－1，半衰期为30min，剂量达400u•kg^－1时，半衰期为150min。

　　3．低分子肝素（LMWH） 
　　为普通肝素酶解或化学降解的产物，分子量介于2000～8000D，平均分子量5000D。其药理作用与普通肝素相似，抗因子Xa增强，抗IIa作用弱，对血小板聚集功能等影响较普通肝素为小，出血合并症减少。采用皮下注射，吸收较完全，其半衰期2～6小时，使用方便，生物利用度高，在体内不易被清除，作用时间长，对血小板功能和数量影响少，很少引起血小板减少症，目前应用较为广泛。
　　4．华发林  
　　在维生素K作用下，肝脏微粒体的羧基化酶将凝血因子II、VII、IX和X中的谷氨酸转变为(-双羧基谷氨酸，后者与钙离子结合，发挥凝血活性。华发林抑制肝脏内羧化酶，干扰维生素K依赖性凝血因子的合成和活化，同时还具有抗凝和抗血小板积聚作用。口服后吸收迅速完全，吸收后迅速与血浆白蛋白高度结合。口服后12～18小时起效，36～48小时达抗凝高峰，作用持续3～5日。在肝脏代谢，代谢产物经肾脏排除。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　二、 椎管内阻滞和镇痛与抗凝
　1．凝血功能异常的病人不宜施行椎管内麻醉和镇痛。
　2．接受溶栓治疗的病人10天内不宜行椎管内阻滞。
　　如果导管已经放置在硬膜外腔，施行椎管内镇痛，同时必须进行溶栓治疗，应限制镇痛药物的使用量，能够产生最低的感觉和运动阻滞即可，以利于对神经功能的评估，并应该每2小时内对神经功能进行一次评估。停止溶栓治疗至少24小时后，才能够拔除硬膜外腔内导管。
　3．服用阿司匹林等非甾体类抗炎药的病人可以施行椎管内麻醉和镇痛；服用新型抗血小板药物如塞氯吡啶（ticlopidine）、血小板膜GPIIb／IIIa抑制剂的病人应在停药14天后进行椎管内麻醉和镇痛。
　4．皮下预防性注射肝素（5000u）的病人可实施椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管，皮下注射肝素4天以上病人应行血小板计数，除外血栓性血小板减少症后再行硬膜外腔穿刺、置管或拔管。
　5．最后一次给予肝素后至少4小时，判定病人凝血功能正常后，才能够行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时再肝素化。
　6．给予低分子肝素后至少12小时再进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管。接受大剂量低分子肝素的病人，至少24小时后判断病人凝血功能正常，才能够进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管。给予低分子肝素至少12小时后再拔除硬膜外腔内导管，拔除硬膜外腔内导管后至少2小时再使用低分子肝素。
　7．长期使用华法林的病人术前4～5天应停止服用华法林，并注意监测PT和INR。PT正常，INR<1.6时施行椎管内阻滞是安全的。
　　必须注意到，对于使用抗凝剂或溶栓剂时进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管是否会形成硬膜外腔血肿，至今还没有可供研究的实验模型，也没有大样本、前瞻性、随机研究，上述建议是麻醉学专家和研究凝血药物的专家，根据各种抗凝药物的药理特性提出来的指导性意见，供选择麻醉和术后镇痛时参考。麻醉科医师在为曾经或将要使用抗凝药物的病人进行椎管内阻滞和镇痛时，应该在椎管内阻滞作用消退后，使用低浓度、低剂量局麻药和麻醉性镇痛药行术后镇痛，必须定期监测病人神经系统的功能。感觉已恢复但运动未恢复，通常是由于椎前动脉痉挛或堵塞；感觉和运动均未能及时恢复，应考虑椎管内血肿形成，必须积极地诊断（MRI）和及时地处理（12小时内清除血肿），避免导致严重的不良后果。为完全避免出现椎管内血肿，可以使用外周神经阻滞完成手术和术后镇痛。