Introduction of the Cochrane Systematic Review in Anesthesiology and Critical Care Medicine<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

周建新Jianxin Zhou
首都医科大学附属北京天坛医院ICU，100050
Intensive Care Unit，Beijing Tiantan Hospital，Capital University of Medical Sciences Beijing 100050

　　随着临床医学的不断发展，人们逐渐认识到单凭个人的临床经验和不完善的理论知识来指导临床实践，远不能满足临床医学的需要。因此，从二十世纪九十年代起，逐渐形成了一门新兴的临床学科－循证医学(evidence based medicine，EBM)。顾名思义，循证医学是指遵循科学证据的医学。循证医学实践主要是提供证据和应用证据，其提供证据的主要方法之一是对疾病特定的诊治方法，按照特定病种去收集所有的、质量可靠的随机对照试验(randomized control trial，RCT)结果，进行系统评价(systemic review)，或采用Meta分析，为临床研究和医疗卫生决策提供可靠而又准确的科学依据。循证医学一经提出，立即被广大临床医生认可，并被学术界、政府等接受而得以迅速发展。
　　二十世纪八十年代初期，以Sackett教授为首的一批临床流行病学家开始在McMaster University进行循证医学的研究和培训。并于1992年起，相继在JAMA等医学期刊上开设“循证医学”专栏，发表了一系列总结性文章。同年，Sackett教授受聘于英国牛津大学，成立了以英国已故著名流行病学家、内科医生、循证医学奠基人之一Archie Cochrane教授的名字命名的Cochrane中心。1993年，在英国牛津召开了第一届Cochrane年会，并成立了国际Cochrane协作网(Cochrane collaboration)。1997年7月，卫生部批准首先在华西医科大学筹建中国循证医学/Cochrane中心。1999年3月，中国循证医学中心被国际Cochrane协作网正式批准并予以注册,成为亚洲第一个Cochrane中心。到目前为止，世界上已有13个国家相继建立了Cochrane中心。Cochrane麻醉系统评价专业组(Cochrane Anaesthesia Group)成立于1999年5月第七届欧洲麻醉年会，并于2000年8月在Cochrane协作网正式注册。Cochrane协作网旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提供证据，帮助人们做出尽量客观、正确、可靠的医疗卫生决策。
　　为向从事麻醉学及危重病医学的广大临床医师介绍和传播循证医学和系统评价方面的动态，我们将从本期开始陆续介绍Cochrane系统评价资料库中有关麻醉学及危重病医学相关的系统评价及其更新。

一、使用人血白蛋白对危重病人进行液体复苏和扩充血容量(The Albumin Reviewers (Alderson P，Bunn F，Lefebvre C，Li Wan Po A，Li L，Roberts I，Schierhout G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library，Issue 4 2002.)
　　临床经常使用人血白蛋白制剂，其适应证包括对休克、烧伤和低蛋白血症患者进行快速血容量扩充。但是应用白蛋白的医疗费用也较其它晶体和胶体液制剂为高。为评价应用白蛋白对危重病人死亡率的影响，Akderson等进行了相关的Meta-分析。文献检索途径包括Medline，Embase，Cochrane创伤组试验注册库，Cochrane对照试验注册库，BIDS科学文献索引和技术会议论文集，检索期限截止至2001年11月。文献纳入标准为: (1)低血容量、烧伤和低蛋白血症患者；(2)比较应用白蛋白制剂组和未注射白蛋白组的死亡率；(3)随机对照试验(RCT)。经过文献质量评估，共31篇、1519例患者被纳入该Meta-分析，总共有177例死亡发生。对低血容量患者，应用白蛋白死亡的相对危险度(RR)为1.46(95%CI:0.97，2.22)；烧伤患者为2.40（95%CI:1.11，5.19）；低蛋白血症患者为1.38(95%CI:0.94，2.03)。三类患者总体资料的死亡RR为1.52(95%CI:1.17，1.99)。白蛋白组的死亡率为14%，对照组为9%。需要处理的患者数(NNT)为20，说明对每20例危重病人输注白蛋白，即可导致1例额外死亡事件。到目前为止，尚无证据证明使用人血白蛋白制剂对危重病人进行液体复苏能够降低其死亡风险，相反，还有增加死亡风险的可能性。该Meta-分析结果强烈提示急需重新评价白蛋白在危重病人中的治疗作用。在得到大规模RCT结果前，应对危重病人慎用白蛋白制剂。

二、使用胶体溶液进行液体复苏 (Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002.)
　　胶体液制剂广泛应用于补充血容量, 但其疗效仍存争议。不同类型的胶体溶液具有不同的分子量, 导致在循环中的滞留时间不同。因此, 其安全性和有效性也可能存在差异。为比较不同类型胶体液制剂在补充血容量中的效果, Bunn等收集了1974年至2000年的相关文献,并进行了Meta-分析。文献纳入标准为: (1)随机或半随机对照试验(RCT); (2)需要补充血容量的危重病人或外科病人; (3)不同胶体液之间的对照; (4)判断疗效的指标包括死亡率、输血量和不良反应发生情况。共52篇、3311例患者符合纳入标准。其中31篇报道了死亡率。白蛋白与羟乙基淀粉(HES)比较(20篇1029例), 死亡的相对危险度(RR)为1.17(95%CI: 0.91, 1.50); 白蛋白与佳乐施比较(4篇542例), 死亡RR为0.99(95%CI: 0.69, 1.42); 佳乐施与HES比较(6篇597例), 死亡RR为0.96(95%CI: 0.69, 1.33)。无文献比较白蛋白与右旋糖酐、佳乐施与右旋糖酐、HES与右旋糖酐之间的死亡率差异。31篇文献报道了输血量, 但由于各研究间存在明显的异质性, 无法进行数据的定量合成。另15篇文献述及不良反应, 但都未发生。此Meta-分析结果提示: 目前尚无证据证明任何一种胶体液制剂比其它品种更为安全有效。但由于RR的95%CI较宽, 并不能完全排除出现统计学显著性差异的可能性。对死亡率而言, 仍需开展更大规模的RCT, 以明确不同胶体液制剂的临床安全性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />