崔健君　姚鹏　王彬　陈培红　郭文力　孟凌新<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

中国医科大学盛京医院¹疼痛科;²麻醉科;³放射科,沈阳110004

腹腔神经丛阻滞治疗上腹部癌痛，是一种行之有效的镇痛方法，目前使用的阻滞方法及入路较多。现仅就经隔脚后入路阻滞的相关问题报告如后。

资料与方法

一般资料

本组18例病人，均为上腹部原发或/和继发性癌痛。男12例、女6例；平均年龄61.2岁；出现无法忍受之疼痛时间平均为29周。除4例病人单独使用非甾体抗炎免疫药外，其他14例均已采用阿片类药物为主的综合疗法治痛，疗效不确，ＶＡＳ评分均≥7分。所有病人均能持续平卧≥30分钟,无影响施术之夹杂症并存。

方法与分组

视膈脚间隙、腹主动脉周围肿物与脏器间具体情况而定。倘腹腔神经丛周围已被癌块、淋巴结浸绕、脏器间界限不清、有影响药物扩散之虑者采用本法。

穿刺准备

施术前须签署知情同意书。施术全过程监测血压、脉搏、呼吸及SPO₂开放上肢静脉，以备应急。施术时，病人俯卧在ＣＴ摄像台上，下腹垫高，用可显影的点状物标定Ｌ1棘突(Ａ)后，在监视器上检视Ａ点上下截面的解剖结构，个体化的选定穿刺针尖的抵止(Ｂ)点，用光标由Ｂ点紧靠椎体左侧缘，以不触及脏器、血管为前提，向Ａ点水平线划线，交汇(Ｃ)点，就是穿刺点，ＢＣ连线就是穿刺针的进针路线。

穿刺施术<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

消毒、敷无菌巾，局麻后，术者持5ｍｌ注射器，连接22号带有刻度的15ｃｍ穿刺针，严格按照进针路线穿刺。进针时要保持注射器内的负压，按照进针－检视－调针，再进针－再检视－再调针原则，直至针尖抵至Ｂ点，固定针体，回吸无血、液、气后，注入含有欧乃派克(ｏｈｅｘｏｌＩｎｊｅｃｔｉｏｎ)200ｍｇ的1%利多卡因10ｍl。在观察有否误入椎管内或/和局麻药毒性反应的10min内，病人多主诉疼痛转轻或消失。此时在监视器上可以观察到造影剂的分布。确认无误后，将15～20ｍl无水乙醇缓注后用0.5ｍl空气将针内残液推注后，将穿刺针退出3～4ｃｍ，再用1%利多卡因5ｍl，边注药边退针直到药尽针出。术毕，穿刺点无菌敷绊，改平卧，继续监测2～4ｈ，直至生命体征平稳后离院，嘱其再平卧24ｈ。

结果

穿刺点Ｃ距Ａ点平均3ｃｍ左右，ＢＣ长9ｃｍ左右，几乎均为垂直进针。

　　造影剂分布情况　针尖均抵止在膈脚后间隙，造影剂主要分布在椎体侧、前及主动脉后。

镇痛效果　阻滞后病人不再使用或/和使用少于术前镇痛药者,定为有效；阻滞后病人仍需使用等于或多于术前镇痛药者，定为无效。按此标准评估：术日、阻滞后1～4周及5～8周的有效率分别是100%(18/18例)、77.78%(14/18例)和68.75%(11/16例)。2例病死时VAS评分均为0分,剔除。

相关并发症　4例血压下降,经静脉滴入林乳液500ｍl后，在2～4ｈ内恢复正常，余血压降幅均在0～20ｍｍＨg间；3例腹泻,3～6天自愈；5例出现轻微乙醇中毒症状，4ｈ内自愈。

讨　论

腹腔神经丛位于Ｔ₁₂～Ｌ₁椎体水平，包绕在腹主动脉前方。丛内主要有腹腔神经节、主动脉肾神经节、肠系膜上神经节，接受存在于膈脚后的内脏大、小、最小神经及腰上部交感神经节的节前纤维，并与副交感神经纤维相互绊随、交结，再形成多个次级内脏神经丛。本研究显示：经膈脚后阻滞,药物恰主要分布在内脏神经周围，提示：本组有效的镇痛主要是内脏神经受阻断的结果；此前，无ＣＴ等设备导引，是根本无法做出如此判定的^[3]。本研究还显示：穿刺点距Ｌ₁棘突愈近，安全度愈大，尤以≤3ｃｍ的距离为最。故笔者认为：(1)ＣＴ导引下经膈脚后入路是一可供临床选用的简便、无穿刺并发症、有效的方法；(2)要个体化的选定穿刺进针点，尽量贴靠Ｌ₁棘突，尤以≤3ｃｍ的距离为最佳；(3)进针路线愈贴靠椎体愈安全。