β-受体阻滞剂在围术期的应用<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

北京大学第一医院麻醉科 吴新民

b-受体阻滞剂的研制成功并用于临床是20世纪药物治疗学上的重大进展，是继洋地黄后药物防治心脏疾病的最伟大突破。现在已经将b-受体阻滞剂用于治疗高血压、心律失常和心力衰竭，并用于预防猝死，同时用作急性心梗的早期干预和心梗后二级预防。

长期以来，b-受体阻滞剂被用于甲亢、嗜铬细胞瘤和冠心病病人的手术前用药，以及治疗麻醉诱导、手术中麻醉过浅或麻醉苏醒时，因交感神经系统兴奋导致的心动过速和高血压。

近年来，大量临床观察证实，b-受体阻滞药抑制心肌收缩力、减低心脏作功、显著减少心肌氧耗、降低血中脂肪酸、减慢心率、增加冠脉灌注时间、增加冠脉血流量、减轻冠脉撕脱应力、拮抗儿茶酚胺的心脏毒性，使肾素、血管紧张素和醛固酮分泌减少，使b受体上调，并能够改善左心室结构功能，同时还能够预防儿茶酚胺诱导的低血钾。对于心血管的高危病人，进行靶心率控制，能够有效地预防围术期心肌缺血，显著降低心脏并发症（心肌梗死、心力衰竭和致命性心律紊乱）和心源性死亡。给予b-受体阻滞药术中控制心率在80bpm以下，术后在50～60bpm，但必须保证收缩压在100mmHg以上。

老年病人行全身麻醉手术时，须避免过深的麻醉，必要时辅助给予b-受体阻滞药，以维持血流动力学稳定，这样术后苏醒更快，术中和术后麻醉性镇痛药用量明显减少，对应激激素（神经肽Y、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、促肾上腺皮质激素）无显著影响，能够改善老年病人术后的预后。

b-受体阻滞药禁用于严重哮喘、严重心衰、窦缓、传导阻滞和收缩压低于100mmHg的病人，施行椎管内阻滞时必须慎用b-受体阻滞药，术中决定使用b-受体阻滞药前，必须确保麻醉深度、镇痛效果、液体平衡和通气正常。

围术期心律失常的处理
Ｍanagement of Ｐerioperative Ａrrhythmias

北京大学第一医院麻醉科　许幸

围术期心率失常是麻醉医师工作中常遇到的问题。引起心律失常的原因十分复杂，心电图的表现也十分多样，有病理性的原因也有生理性原因，有的需要积极治疗或紧急处理，有的可以进行常规治疗或暂缓处理，甚至无须处理。如何较好地掌握治疗分寸，对手术病人的预后有重要影响。本讲课程介绍了心律失常紧急处理的原则、如何判定需要紧急处理的心律失常、择期手术非心脏手术病人控制心律失常的标准、常见心律失常治疗处理的具体方法。本课程参照了最新循证医学的研究成果，着重介绍新的治疗观念和对药物作用的新认识。

对于任何遇到的心律失常首先要判定是否需要紧急处理，否则影响病人的生命安全。除了恶性心律失常，如一般的室速或室颤需要紧急处理外，如何判断其他众多的心律失常是否需要紧急处理，其原则是：判断病人的循环是否稳定。不稳的应立即处理，如是快速心律失常，无论是室上性还是室性应尽快电复律。如果循环稳定，可不处理（甚至单形性室速！）。另外还要看病人是否伴有器质性心脏病。如果患有器质性心脏病者需要积极治疗，否则可以行常规治疗或无须治疗。如果择期非心脏手术病人有高度（II度II型以上）房室传导阻滞或有病因的室性心律失常且有明显症状或有未能控制室率的室上性心动过速，应该暂停手术，进行治疗。

房颤是手术病人最常见的心律失常类型，尤其多见于老年人。麻醉时需要注意两点：使心室率降低到100次/分，以保持较好的心功能，治疗药物根据循证医学的临床疗效，应选择β受体阻滞剂、维拉帕米、地而硫卓。只有仍不能有效控制者才加用地高辛。另外要注意病人是否在服用预防心房血栓形成的抗凝药物，如未使用术中有发生栓塞的危险，要及时向病人及家属说明其危险性。如正在服用抗凝药物，选择椎管内阻滞麻醉要慎重、遵守临床有关常规。

在药物治疗室速和室颤的方面，现在首选药物不再是利多卡因，而是胺碘酮，利多卡因可以首先使用，一旦无效应迅速改换胺碘酮或普鲁卡因胺，这也是基于循证医学的证据而做出的变化。

任何抗心律失常药物都有致心律失常和抑制心脏功能的副作用，因此减少心律失常的发生并不意味增加病人的生存率。近年来治疗学中的最大进展在于非药物治疗心律失常方法，如对慢心律失常放置起搏器、对快速心律失常进行射频消融或放置除颤器，疗效肯定副作用少，应当尽量采用这些方法。

冠心病病人接受非心脏手术的围术期管理<?xml:namespace prefix = u1 /><?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

北京大学第一医院麻醉科　王东信

随着医疗条件的改善，有越来越多的冠心病病人接受非心脏手术。这些病人发生围术期心脏性死亡、心肌梗塞和心力衰竭的危险性要远远高于普通病人，这种风险可通 过自身危险因素、活动耐力和手术危险因素来进行评估。高危病人术前应进行有关冠心病的针对性检查和治疗，以改善病人预后。对于中危和高危病人，某些心电图 异常往往提示围术期和远期心血管事件发生率升高。静息左室功能检查有助于评估心力衰竭病人的预后，左室射血分数降低预示术后左室功能障碍、术后远期心脏事 件发生率高。心脏负荷试验能发现可逆性心肌缺血，但该试验对围术期心血管事件的阳性预测率低，其应用应限于有心肌缺血风险的病人。冠状动脉造影只适用于拟 行高危非心脏手术或冠脉再血管化手术的高危病人。

　 　术前心肌再血管化手术可有效降低围术期心血管风险，但该类手术本身也有一定的并发症发生率和死亡率，并需要推迟非心脏手术的实施，其应用应限于再血管化 手术能改善远期预后且非心脏手术能安全延期的病人。围术期心肌梗塞可根据心肌特异性酶、新发心电图异常、血流动力不稳定和胸痛的临床表现等进行诊断。高危 病人围术期给予b-阻滞剂和a₂-肾上腺素能兴奋剂可减少术后并发症发生率和死亡率，b-阻滞剂还可改善病人术后远期的预后。术中维持正常体温有助于减少围术期心脏事件的发生率。对于接受大手术的高危病人，肺动脉导管监护并不能改善病人的预后。术中采用局部麻醉技术可减少术后肺部并发症发生率，但不减少心脏并发症发生率。

钙通道阻断剂在围术期的应用

北京大学人民医院麻醉科  王天龙

临床常用的三种钙通道阻断剂维拉帕咪、地尔硫卓及二羟吡啶类药物，通过作用于位于心肌、周围动脉血管平滑肌和神经系统细胞膜上的L 型和N型钙离子通道而发挥临床作用。由于上述三种钙通道阻断剂在心肌和周围动脉血管平滑肌的选择性方面存在显著差异（二羟吡啶类药物-尼卡地平对周围动脉 血管与心肌的选择性为30，000倍，而地尔硫卓为70倍，维拉帕咪仅为3倍），因此维拉帕咪多用于治疗室上性心律失常，地尔硫卓则用于心肌收缩力受损病 人心律失常的治疗，而尼卡地平由于其对周围动脉血管很高的选择性，而更多地用于治疗围术期病人的急重症高血压以及控制性降压，使其成为典型的动脉血管扩张 剂，而脱离了传统意义上钙通道阻断剂的特性。

理想的降压药物需要满足以下条件；（1） 仅对动脉阻力血管具有舒张作用，不会导致静脉容量血管的扩张；（2）降压不会导致液体潴留；（3）无药物中毒现象；（4）停药后不会发生动脉血压反跳； （5）不会引起反射性心率增快；（6）短效。目前仍然缺乏理想的降压药物，但二羟吡啶类钙通道阻断剂如尼卡地平是最接近上述标准的药物。由于尼卡地平仅扩 张周围动脉阻力血管以及快速起效，增强了控制性降压的可控性；同时由于其对冠状动脉、椎动脉、肾动脉等动脉血管的有效扩张效应，而在降压的同时发挥对心、 脑和肾脏的保护作用，明显优于传统降压药物硝普钠；停止降压后也无血压反跳现象。将其按剂量比1:10行控制性降压，可一定程度抑制由于单独控制性降压所 导致的内分泌激素剧烈升高，增强控制性降压的稳定性，同时防止降压期间反射性心率轻度增快。

作为钙通道阻断剂，尼卡地平通过其抗缺血效应、延长ATP 的耗竭时间，预防性使用可防止心肌缺血/再灌注期间细胞内钙超载、氧自由基损伤和抑制炎性反应，而发挥对心肌的保护作用。同时，预防性使用能够防止体外循 环期间肺血流再灌注时中性粒细胞在肺循环中的蓄积，而防止肺缺血/再灌注损伤，有益于体外循环后肺功能的恢复、缩短带机时间和ICU驻留时间。

尼卡地平对冠状动脉的扩冠效力是硝酸甘油的7倍，在非体外冠状动脉搭桥（OPCAB）期间，按1:10的剂量比率，与艾司洛尔联合输注，通过尼卡地平的扩冠作用，以及艾司洛尔减慢心率后心肌舒张期的延长，增强心肌的冠脉灌注，从而改善心肌的氧供（DO₂），同时由于尼卡地平有效降低心室的后负荷（动脉血管扩张）、艾司洛尔抑制心肌收缩力而降低心肌的氧耗（VO₂），因此保持了OPCAB期间心肌的氧供需平衡和全身的DO₂，从而维护了OPCAB期间心肌和全身的氧合，防止了OPCAB期间内脏器官无氧代谢的发生；而传统药物硝酸甘油与艾司洛尔的联合（1:10），虽然可以有效维护OPCAB期间的血流动力学稳定，但在维持全身的氧合平衡方面差于尼卡地平与艾司洛尔的联合效应。

钙通道阻断剂溶液和传统的罂素碱溶液在防止动脉桥移植物痉挛方面，均有显著效果，但在其对动脉桥移植物内皮细胞损伤方面，传统的罂素碱溶液由于其较强的酸性，而使内皮细胞的损伤程度均在III级以上，而钙通道阻断剂溶液与对照组相比，其对内皮细胞的损伤程度均维持在基本的I-II级。因此，钙通道阻断剂溶液在动脉桥移植物的保存方面，优于罂素碱保存液。这一结果对于冠状动脉动脉桥移植物搭桥后，移植物的通畅具有重要的临床意义。

　　综上所述，可根据临床麻醉病人的需要，有指征地在围术期给予不同类型钙通道阻断剂，特别是将其新用途用于临床病人，将有助于改善病人的术后转归。

 喉罩的临床应用进展<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

卫生部北京医院麻醉科  左明章

喉罩(Laryngeal Mask Airway, LMA)是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者数>1亿。

根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）；第三代为双管喉罩（ProSeal-LMA）。喉罩的主要用途：１、作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全麻术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气；２、用于困难气道的处理。目前第三代喉罩（双管喉罩）在全麻术中的应用的有效性和安全性大大提高，将逐渐取代普通喉罩。

普通喉罩：普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成。

目前普通喉罩有三种：   

LMA－Classic：主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢、体表、短小手术；应保留自主呼吸；如肺顺应性好，TV 6-8ml/kg，RR8-12次/分钟，气道峰压在15-20cmH₂O，可使用IPPV。

LMA-Flexible：1990年用于临床，其通气管可弯曲，主要用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术，可保留自主呼吸或IPPV。与LMA－Classic相比，通气管对手术野的影响小，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。

LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年开始用于临床，主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。

普通喉罩的使用：

麻醉诱导和维持：喉罩置入和维持阶段需要有足够的麻醉深度，以防止呼吸道保护性反射的发生。麻醉维持可吸入O₂/N₂O/Isoflurane合用椎管内麻醉、神经阻滞或局部浸润麻醉。

麻醉监测：血压、心电图、SpO₂、FiO₂、FiN₂O、EtCO₂、Et Isoflurane 。

普通喉罩的置入：采用Brain推荐的置入方法的对位好、对患者的刺激小和并发症少。 LMA拔除的时机：麻醉结束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出LMA前不给予吸痰刺激。

普通喉罩插入后正确位置的判断：普通喉罩插入后，应立即判断通气是否有效的和有无漏气。一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否存在漏气临床判断喉罩的位置，必要时通过纤维支气管镜（FOB）检查喉罩的位置。文献报道：插入普通喉罩后，用ＦＯＢ检查：８３％可看见声门，５４％可看见会厌。

文献报道：普通喉罩在口咽部的漏气压（Oropharyngeal Leak Pressure, OLP）平均为20cmH₂O。因此在全麻术中使用普通喉罩，应保留自主呼吸，避免长时间使用正压通气；特别是对肺顺应性差的患者，应避免使用正压通气。

普通喉罩在困难插管病人中的应用：

近十年来，LMA在处理困难气道（通过面罩通气困难或/和插管困难）方面的应用引起了广泛的重视。主要在下面两方面应用：1、在未预料到的困难插管病人的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“ 既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA。LMA成功插入后，可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过LMA行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用ＦＯＢ引导行气管内插管，在没有ＦＯＢ的情况下可经鼻行盲插气管内插管。2、在已预料到的困难插管病人中应用：首选在表面麻醉下用纤维喉镜引导行气管内插管，在没有纤维喉镜的情况下可经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入LMA，再通过LMA行气管内插管。

插管喉罩（ILMA）：

由于普通喉罩的设计不是为通过普通喉罩行气管内插管而设计，因此通过普通喉罩行气管内插管存在一些不足。Brain于1997年设计ILMA，并应用于临床。ILMA与普通喉罩的不同之处：ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管。

插入方法：（１）插入ILMA，通气罩注气，临床判断位置正确；（２）通过ILMA的通气管插入气管导管，可以采用盲插法，也可在FOB帮助下插管。文献报道，使用盲插法通过ILMA行气管内插管总的成功率为94-99%，第一次盲插成功率为50%，第二次成功率为19%，第三、四次成功率为30%；而在FOB帮助下通过ILMA行气管内插管的成功率为100%。

ILMA主要用于：1、未预料到的困难插管病人：与上述普通LMA使用情况相同；2、ILMA用于已预料到的困难插管病人。为了已知的困难插管病人在麻醉诱导后经面罩通气困难或不能通过面罩通气，可在充分镇静和表面麻醉后，插入ILMA，通过ILMA呼吸通畅并经FOB检查确认位置正确后，通过ILMA插入气管导管，再诱导。

加强喉罩或双管喉罩（LMA-ProSeal）：

普通喉罩由于口咽部的漏气压平均为20cmH₂O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险。为了使通过喉罩进行正压通气更为有效和安全，避免胃胀、反流和误吸的发生， Brain发明了双管喉罩，并于2000年开始在临床应用。双管喉罩被临床使用以来，与普通喉罩相比，其有效性和安全性明显提高，并在许多情况下可替代气管内插管，必将逐渐取代普通喉罩。

NSAID类药物和COX2 抑制剂在疼痛治疗中的作用<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

冯艺

一、     甾体类抗炎药（NSAID）的药理特性

1．解热作用：通过抑制环氧化酶，使前列腺素（PG）合成释放减少，降低由PG作用于体温调节中枢而引起发热。
　　2. 镇痛作用：组织发生损伤或炎症时，可释放PG等炎性物质，PG可直接刺激或使外周痛觉感受器敏化，产生疼痛。NSAID通过抑制局部PG的合成产生镇痛作用。
　　3. 抗炎作用：NSAID可抑制PG合成，减弱PG对缓激肽等致炎介质的增敏，因此有较强的抗炎作用。

4. 抗血小板聚集作用：通过抑制环氧化酶，使由环氧化酶催化而产生的血栓素A₂(TX A₂)生成减少，抑制血小板聚集，可用于防治冠脉及脑血管栓塞性疾病。但围术期应用NSAID，特别是阿司匹林，可增加术中血量。

二、SAID的临床应用

急性创伤性疼痛

慢性疼痛

癌性疼痛

三、NASAID的相关副作用

胃肠道：主要表现为不适、腹胀，严重时可发生出血、溃疡、穿孔等

对肝肾功能的影响

过敏

四、选择性COX2抑制剂

自阿司匹林之后又有数十种NSAID类药物被开发与应用，在对NSAID类药物药效肯定的同时，也发现其所引发的副作用很大程度上妨碍了它的应用，尤其是胃肠道副作用。第一代非特异性COX2 抑制剂，又称昔布类NSAID，代表药物有罗非昔布和赛来昔布。COX-2特异性抑制剂在抑制COX-2起到抗炎镇痛作用同时，因对COX-1几乎不抑制，从而大大提高了胃肠道的安全性，曾一度被广泛应用于治疗关节炎性疼痛、术后疼痛等。但不幸的是在一项多中心研究中发现，长期应用罗非昔布可明显增加心脑血管并发症，因而被迫终止了研究，使人们开始重新反思COX理论。

五、COX2抑制剂对胃肠道是绝对安全的吗？

虽然理论上对COX2抑制剂的胃肠道安全性有着美好的设想，但研究发现，Crohn’s疾病和溃疡性结肠炎患者肠上皮细胞、固有层单核细胞和肠肌层内神经丛内COX2mRNA和蛋白表达增加，同时伴有PGE2、PGI2和TXA2分泌增加。当这类患者应用罗非昔布或塞来昔布治疗后，相当一部分患者原有疾患出现明显恶化，甚至出现了消化道其它并发症，如腹痛、十二指肠溃疡、出血等，近40％的患者停用COX2抑制剂后，症状自行缓解。提示炎症后COX2水平增加可能具有对结肠黏膜和胃粘膜的保护和修复作用，COX2抑制剂对原有胃肠道损伤的患者并不安全。

随着罗非昔布的撤市及对COX的深入研究， COX理论在不断被修正。目前倡导综合评估NSAID的安全性，临床上根据患者个人敏感性、耐受性、伴随疾患等个体化应用NSAID。