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北京大学第一医院麻醉科　许幸

　　围术期心率失常是麻醉医师工作中常遇到的问题。引起心律失常的原因十分复杂，心电图的表现也十分多样，有病理性的原因也有生理性原因，有的需要积极治疗或紧急处理，有的可以进行常规治疗或暂缓处理，甚至无须处理。如何较好地掌握治疗分寸，对手术病人的预后有重要影响。本讲课程介绍了心律失常紧急处理的原则、如何判定需要紧急处理的心律失常、择期手术非心脏手术病人控制心律失常的标准、常见心律失常治疗处理的具体方法。本课程参照了最新循证医学的研究成果，着重介绍新的治疗观念和对药物作用的新认识。

　　对于任何遇到的心律失常首先要判定是否需要紧急处理，否则影响病人的生命安全。除了恶性心律失常，如一般的室速或室颤需要紧急处理外，如何判断其他众多的心律失常是否需要紧急处理，其原则是：判断病人的循环是否稳定。不稳的应立即处理，如是快速心律失常，无论是室上性还是室性应尽快电复律。如果循环稳定，可不处理（甚至单形性室速！）。另外还要看病人是否伴有器质性心脏病。如果患有器质性心脏病者需要积极治疗，否则可以行常规治疗或无须治疗。如果择期非心脏手术病人有高度（II度II型以上）房室传导阻滞或有病因的室性心律失常且有明显症状或有未能控制室率的室上性心动过速，应该暂停手术，进行治疗。

　　房颤是手术病人最常见的心律失常类型，尤其多见于老年人。麻醉时需要注意两点：使心室率降低到100次/分，以保持较好的心功能，治疗药物根据循证医学的临床疗效，应选择β受体阻滞剂、维拉帕米、地而硫卓。只有仍不能有效控制者才加用地高辛。另外要注意病人是否在服用预防心房血栓形成的抗凝药物，如未使用术中有发生栓塞的危险，要及时向病人及家属说明其危险性。如正在服用抗凝药物，选择椎管内阻滞麻醉要慎重、遵守临床有关常规。

　　在药物治疗室速和室颤的方面，现在首选药物不再是利多卡因，而是胺碘酮，利多卡因可以首先使用，一旦无效应迅速改换胺碘酮或普鲁卡因胺，这也是基于循证医学的证据而做出的变化。

　　任何抗心律失常药物都有致心律失常和抑制心脏功能的副作用，因此减少心律失常的发生并不意味增加病人的生存率。近年来治疗学中的最大进展在于非药物治疗心律失常方法，如对慢心律失常放置起搏器、对快速心律失常进行射频消融或放置除颤器，疗效肯定副作用少，应当尽量采用这些方法。