广西医科大学第一附属医院麻醉科(530021) 谭冠先 刘敬臣 黎乐群XX 李丹亚 泰科 倪玉霞 李英英 急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution ,ANH) 应用于肝癌切除术是一种有效的减少红细胞丢失、节约血源以及防止因输异体血对患者免疫功能的抑制和引起输血性感染疾病的方法〔1～3〕。但肝癌患者,尤其合并肝硬化者,常存在显性或隐性的凝血功能异常。输入人工血浆代用品和血液稀释,并施行肝脏手术,是否会影响机体的凝血功能以及影响的程度如何,目前国内外少有报道。本研究拟观察中度ANH 对肝癌切除术凝血功能的影响,为临床应用提供依据。 1 资料与方法 1、1 一般资料:ASA Ⅱ级行肝癌及肝部分切除术患者31 例,男24 例,女7 例; 年龄(48 ±9) 岁; 体重(6212 ±1018) kg。术前无心、肺、脑及肾疾病; 无严重肝功能损害(血浆白蛋白> 30gPL) 和凝血功能异常(PLT ≥10 ×109PL ,FIB ≥210gPL) ;血红蛋白(Hb) ≥110gPL 。无近期使用抗凝药物史。均在气管内插管静吸复合全麻下行肝癌及肝部分切除术。 1、2 血液稀释:病人入室后开通上肢静脉,以10～15ml• kg-1•h -1输入乳酸钠林格氏液500ml 。经皮右颈内静脉或锁骨下静脉置管监测中心静脉压(CVP)和输液。全麻后从左桡动脉放血,放血量参照公式:V = EBV (Ho2Hf)PHav〔4〕计算,并以同等速度和量输入6％HES(200P015 德国•费森尤斯公司生产) 和适量乳酸钠林格氏液,使Hct 降至30％～25％。术中继续输入6％HES 和乳酸钠林格氏液,维持正常血容量。当Hct ≤20％～23％时回输自体血,必要时才输异体同型血或悬浮红细胞。术中输入适量血浆,全部病例未用凝血药。 1、3 观察项目:手术前,采血后,术中(回输自体血前) ,术后(回输自体血后) 测定Hb、Hct 、PLT、PT、FIB、APTT、TT。记录术中出血量。常规监测Bp 、ECG、SpO2 及尿量。 1、4 统计学处理:所有数据以均数±标准差(.x ±s)表示,应用SPSS 10 统计软件处理,各指标组内比较采用配对t 检验, P < 0105 表示有显著性差异。 2 结 果 |
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2、1 采血后及术中Hb 及Hct 显著降低( P < 0101) 。回输自身血后Hb 及Hct 显著回升( P < 0101) ,虽仍低于术前水平,但已达到生理允许范围(见表1) 。  2、2 术中平均出血量(854 ±326) ml；6％HES 平均输入量(1586 ±328) ml 。术中无一例输异体同型血。术中、术后BP、SpO2、ECG、尿量正常。术后无切口渗血及异常腹腔出血。 2、3 PLT变压:采血后和术中显著降低( P < 0101) ,但均在正常值范围(172 ±48 ×109PL) ,回输自身后显著回升( P < 0101) ,见表2。 2、4 凝血因子变化: (1) PT:血液稀释后显著延长( P < 0101) ,术中随血液进一步稀释而延长。回输自体血后则显著恢复( P < 0101)；(2) FIB :血液稀释后各时段均显著降低( P < 0105 或< 0101) ,但均维持在正常范围( > 210gPL) ,且在回输自血身后显著回升( P < 0105) ; (3)APTT:血液稀释后稍延长,与基础值比较有统计学显著性差异( P < 0105) ,回输自息血后恢复( P > 0105) ; (4) TT:血液稀后及术中稍延长,但均无显著性差异( P > 0105) ,见表2。 
3 讨 论 本研究主要观察了在中度ANH 时及回输自身血后对PLC 和凝血因子的影响。 研究中观察到采血并输入6％中分子羟乙基淀粉(200P015) ,达中度血液稀释后PLT、FIB 明显下降,PT、APTT明显延长,随着手术出血和继续输入液体和Hct 进一步降低,上述凝血因子的变化增加。说明血液稀释及输入6％HES 对PLT 及凝血因素仍有一定的干扰。与许多文献报道一致〔5～7〕。但PLT和FIB 的最低值均在正常生理范围,PT、APTT、TT 的延长亦在正常范围内。同时,在回输自身血后以上各项指标均有所恢复,术中,术后亦未见异常渗血,提示对于术前无明显肝功能损害的肝癌切除术患者,在中度血液稀释下,对凝血功能无明显影响,可安全应用,但6％HES 用量最好不超过30ml•kg-1 。 PLT是血液凝固的重要因素之一,其安全范围较大,本组病人在血液稀释后虽明显下降,但仍>130 ×109PL 。一般情况下, PLT ≥60 ×109PL ,其他凝血因子不低于正常水平的30％即能满足凝血功能的需要〔8〕。PLT 下降主要是释释性引起,回输自身血后,PLT往往有所恢复。 |
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<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> PT为外源性凝血因子,PT 延长多因凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺陷以及FIB 含量明显减少。本组病人PT 延长均未超过正常值的30％,因此,对凝血功能无明显影响。APTT为内源性因子,超过正常值7s 以上才有意义,超过10s 才有病理性意义。本组病人血液稀释后APTT 虽然延长,但均不超过7s。APTT改变除了因血液稀释外,可能与胶体分子引起ⅧPvWF 复合物的降低有关〔9〕。TT 是内源性与外源性凝血途径的共同通道,在加速纤维蛋白聚合起作用,本组病例无显著性改变,提示对凝血酶无明显影响。 本研究还观察到血液稀释后FIB 显著降低,一方面是稀释性引起,另一方面可能是由于羟乙基淀粉分子对纤维连结的束缚引起纤维蛋白的交叉链锁减弱,而导致FIB 的含量降低〔10〕。 上述几项凝血因子的改变在回输自身血后均有不同程度恢复,说明血液稀释是导致上述凝血因子降低的原因之一,因此,从保护凝血功能而言,肝癌切除术病人Hct ≥25％为宜。此外,也表明自身血有利于改善机体凝血机能的作用。 本研究仅观察了与凝血机制有关的部分指标,影响病人,尤其是肝癌切除术病人的凝血机能的因素是多方面的,因此,应注意各种因素的影响。如术前纠正低蛋白血症、护肝、合理掌握血液稀释的适应症和稀释度以及合理应用人工血浆代用品等,将不利影响减少到最低限度,以确保病人安全。 参 考 文 献 1 Martin E ,Hansen E , Peter K. Acute limited normovolemic he modilution :A method for avoiding homologous transfusion.World 372 Guangxi Medical Journal ,Mar. 2003 ,Vol. 25 ,No. 3 J Surg 1987 ;11 :52 2 Stehling L ,Zauder HL. Acute normovolemic Hemodilution transfusion.Transfusion 1991 ;31 :857 3 Busch OR ,Hop WC ,Hognck van Papendrecht MA ,et al. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. <?xml:namespace prefix = ns0 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />N Eng1 J Med 1993 ;328 :1372 4 Spiss BD ,45th Ann Refresher Course Lecture and Clin Update Program. Am Soc Anesthesiologists 1994 ;6 :266 5 徐雪,赵砚丽,程会平,等. 人工血浆代用品对凝血和纤溶功能的影响. 中华麻醉学杂志 2000 ;20(9) :520 6 Tukan H ,Ural Au ,Beyan C ,et al. Effects of hydroxyethyl starch on blood coagulation profile. Eur J Anaesthesiol 1999 ;16 :156 7 Kapiotis S ,Quehenberger P ,Eichler HG. et al. Effect of hydroxyl ethyl starch on the activity of blood coagulation and fibrinolysis in healthy volunteer :comparison with albumin. Crit Care Med 1994 ;22 :606 8 刘俊杰,赵俊,主编. 现代麻醉学. 第2 版. 北京:人民卫生出版社,1997 :1338 9 Treib J , Haas A , Pindur G. Goagulation disorders caused by hydroxygthyl stareh. Thromb Haemost 1997 ;78 :974 10 Engvall E , Ruoslahti E ,Miller EJ . Affinity of fibronection to collagens of different genetic types and fibrinogen. J Exp Med 1978 ;147 :1584 |
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