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杜洪印 许建刚 张裕霞 李宏 齐学梅 贾虹 王凤祥 贺永进   薛玉良

作者单位：300192  天津市第一中心医院麻醉科（杜洪印、许建刚、张裕霞、李宏、齐学梅、贾虹、王凤祥、贺永进）；天津市泰达国际心血管病医院麻醉科（薛玉良）

一般资料  肝脏移植手术病人1357例，ASAⅡ或Ⅲ级1820例，ASAⅣ或V级258例；男1831例，女247例；年龄1.5～78岁,体重9～121kg；晚期肝炎性肝硬化1121例，肝硬化合并肝癌894例，胆汁淤积性肝硬化29例，酒精性肝硬化化18例，肝豆状核变性8例，其他8例；经典转流术式（VVB）171例，背驮式178例，经典非转流术式1729例；术前心电图显示心肌缺血301例。术前肌肉注射安定0.1 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg，危重患者不用术前药；根据病人一般情况和血液动力学监测酌情给与咪唑安定、芬太尼、维库溴铵、异丙酚诱导插管，异丙酚、芬太尼、异氟醚和维库溴铵静吸复合维持麻醉；常规监测动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、混合静脉血氧饱和度、氧供和氧耗、鼻温和血温、呼气末二氧化碳等；根据围术期实验室检查调整血容量、尿量、酸碱电解质平衡、凝血功能等。心跳骤停发生后根据具体原因给予肾上腺素和其它血管活性药物，所有病人均需给予胸外按压或打开膈肌行胸内按压。统计学处理：不同手术阶段、不同ASA分级病人围术期心跳骤停发生率比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

无肝前期3例，无肝期4例，再灌注期32例，再灌注期后3例，其中1例发生在关腹前的止血阶段（电刀刺激膈肌），1例发生在回到ICU交接之际，1例发生在止血关腹前。42例心跳骤停结果见表1。再灌注期心跳骤停发生率明显高于无肝前期和无肝期（P<0.05）。ASAⅡ或Ⅲ级34例，ASA Ⅳ或V级8例，ASA IV或V级心跳骤停发生率明显高于ASA II或III级病人（P<0.05）。42例心脏骤停病人中接受经典原位肝移植术2例，背驮式肝移植2例，经典非转流肝移植38例；其中男36例，女6例。29例一次性复跳，9例二次停跳或多次停跳；4例使用除颤器除颤；停跳时间（119.7±35.7 s）；死亡4例，其中3例为ASAⅣ或V级的终末期肝病患者伴有心血管系统功能障碍，心功能IV级；12例术前心电图显示心肌缺血。

表1. 肝脏移植围麻醉期心跳骤停的分布情况

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讨   论

本资料显示肝脏移植围麻醉期心跳骤停原因大致分为两类，一类是再灌注引起的心跳骤停（再灌注综合征）^[1－3]，另一类是其它原因引起的心跳骤停。后者发生在肝脏移植任何一期，术前心脏功能不全和基础情况差是此类心跳骤停的主要原因。术前心肌缺血患者与无心肌缺血患者再灌注期心跳骤停的概率无统计学意义，说明术前心肌缺血不是肝脏移植手术再灌注时心跳骤停主要原因。

心跳骤停是肝脏移植再灌注综合征最严重表现形式。本文结果显示心跳骤停可以发生在任何术式，但经典非转流术式心跳骤停发生率明显高于背驮式和经典转流术式，可能与该术式有关。经典非转流术式腔静脉和门静脉完全阻断和开放使心血管系统产生剧烈波动，开放瞬间回心的血温低于其它术式，加之无肝期下肢和腹腔内脏血液处于瘀滞状态，导致内环境进一步紊乱，表现为酸中毒、炎性介质和内毒素释放^［2］；其它两种术式再灌注时新肝内的冷保护液与下肢回流的血液在入心脏前有混合的过程，回流到心脏时血温高于经典非转流术式的血温，对心血管系统的抑制作用较经典非转流术式轻。心跳骤停的原因最主要是开放时大量冷灌注液或者冷冲洗液突然回流到心脏引起的心肌兴奋型抑制、肺动脉压力增高，同时酸碱、电解质紊乱、炎性介质和内毒素的释放也是导致心跳骤停的原因^［4，5］。这些原因在再灌注综合症过程中的地位和相互关系目前并不清楚。 ASA IV或V级的患者整个围术期心跳骤停总发生率虽高于ASA II或III级患者的发生率，但ASAVI或V级患者心跳骤停主要发生在无肝前期和无肝期。再灌注即刻ASA IV或V级的患者与ASA II或III级患者心跳骤停发生率无差异，说明术前患者的心脏功能状态是围术期心跳骤停的主要原因之一，但不是再灌注即刻心跳骤停的最主要原因。

肝脏移植围术期心跳骤停的原因十分复杂。主要原因是新肝开放后回流的低温血液对循环的抑制作用。开放瞬间减少低温的回心血流量和提高回心血液的温度应该是预防再灌注综合征的关键所在。根据术前评估、术中具体情况、再灌注综合征的发生机理，尤其是术式情况，积极综合预防肝脏移植围术期再灌注综合征具有重要意义。预防措施主要包括：掌握合适的开放方式和开放速度，积极调控内环境和循环系统功能。一旦发生心跳骤停，主要救治措施是心脏按压和静脉给予适量肾上腺素，同时给予相应的对症处理，心脏复苏效果确切，大多为一过性，处理得当少见因心跳骤停引起的各种并发症。值得注意的是术前心功能较差患者再灌注期心跳骤停表现为难以救治。本文总结了自我院开展肝脏移植以来的所有病例。随着对终末期肝病患者病理生理的了解、对外科手术和麻醉的认识的加深和技术改进，虽然手术量逐年增加，但再灌注期心跳骤停的发生率却逐年降低。肝脏移植手术过程和再灌注综合征发生机理十分复杂，探讨再灌注综合征的具体原因必须结合各医院肝脏移植（供体情况、保存液、术式、开放过程等）的具体情况，否则可能导致错误。

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结论：肝脏移植围术期心跳骤停的原因复杂。冷保护液突然回流是导致心跳骤停的主要原因，术式、开放的方式和开放的速度，病人术前心功能状态是围术期心跳骤停次要原因。预防措施主要包括维持正常体温、开放前调整心血管功能状态、采取合适的开放方式和开放速度、维持内环境稳定。心外按压和小剂量肾上腺素可以有效治疗围术期心跳骤停。

参  考  文  献

1 Ayanoglu HO, Ulukaya S, Tokat Y. Cause of postreperfusion syndrome in living or cadaveric donor liver transpantations. Transplant Proc, 2003, 35:1442-1444.

2 Chui AK, Shi L, Tanaka K, et al. Postreperfusion syndrome in orthotopic liver transplantation. Transplant Proc, 2000, 32:2116-2117.

3 Ricciardi R, Foley DP, Quarfordt SH, et al. Donor hepatic function: A factor in posterperfusion syndrome. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2002, 6:248-254.