杜洪印 李宏 邓永林<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　患者张某，男，53岁，体重76公斤。术前诊断乙肝性肝硬化合并肝癌。2年前曾行脾切除术和分流术。术前ASAII级，心电图和心脏超声报告心血管系统无异常。实验室检查：血红蛋白8.7g/L，血小板70?109／L，血钾3.8mmol/L，其它实验室检查结果均在正常范围。麻醉诱导插管顺利，静吸复合维持麻醉。手术开始30min钾离子浓度3.6mmol/L。手术开始80min后由于粘连、凝血功能较差加之外科游离肝门时操作引起血管出血，20分钟内约出血2500－3000ml，血压下降。经外周静脉和颈静脉快速加压输袋装浓缩红细1500ml，心电图显示T波高尖，1分钟后突然发生心室纤颤，停止手术和输血，由外科医生进行胸外按压，给肾上腺素1mg，心电除颤，心脏恢复自主心律，静脉缓慢注射氯化钙0.5g，2分钟后再次心室纤颤，给予肾上腺素1mg，继续胸外按压复苏，3分钟纤颤变粗再次除颤，恢复自主心律，短暂的血压升高后血流动力学参数基本稳定，但T波较室颤前明显升高，S-T段明显抬高。第二次自主心律恢复后从颈静脉取血进行血化、血气和血常规和电解质检查，再次静脉缓慢推注氯化钙0.5g。血气和血生化结果血钾分别为7.6mmmol/L和7.8/mmol/L，Hb7.1g/L，其他离子和氧和指标正常。缓慢静推50％葡萄糖和胰岛素(10u)混合液50ml，静注氯化钙0.5g，呋噻米40mg。10分钟后再次检查血钾5.3mmol/L，经确认病人情况良好，生命体征平稳后手术继续进行，[1]手术顺利，术中血流动力学和其他各系统正常平稳。术后无任何并发症，28天后顺利出院。

　　讨   论

　　输血并发症之一就是引起高血钾，急性高血钾可导致心律失常、甚至心跳停止和死亡^{[1, 2]}。输血导致的高钾主要与输血的量、输血速度、输血途径以及袋装全血或红细胞细胞外钾离子浓度有关^[1]。有报道库存袋装红细胞细胞外钾浓度可以高达55－70mmol/L^{[1, 3]}，遗憾的是本例术中没有测定袋装浓缩红细胞内血浆的钾浓度。低温和伽马线照射引起Na+/K+泵功能降低而使钾离子释放入细胞外，但其机理并不清楚^[1]。使用前经自体血液回输装置重新洗涤可以明显降低血钾浓度^[4]。

　　高血钾性心律失常种类与钾离子浓度有关。输血引起高血钾最主要的临床表现是心律失常，心律失常主要表现为^[8]：P-R间期延长、QRS波增宽、T波高尖、室性早搏、室性心动过速、室颤、完全静止。高血钾性心律失常临床特征：（1）存在高血钾原因；（2）发作突然；（3）反复发作心律失常或心跳停止；（4）针对高血钾治疗有效；（5）在血钾没有明显降低之前虽可以复苏成功但经常再次或者多次反复心室纤颤[5]。如果患者没有心血管系统的合并症，一旦血钾降低到一定水平（8-10mmol/L）容易恢复自主心律且血流动力学稳定，处理得当一般无术后并发症。迅速降低血钾是复苏成功的关键。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　该患者术前一般情况良好，心血管系统和呼吸系统功能正常，血气和生化检查正常，室颤前没有直接刺激循环和呼吸系统的外科操作，麻醉维持平稳，无给药错误和机械方面的失误。本例心跳骤停的主要原因是输血引起的高血钾所致：（1）短时间内经中央静脉大量输血；（2）室颤前和自主心律恢复后有短时间的T波高尖；（3）心室纤颤发生突然，纤颤反复发作；（4）恢复顺利且很快平稳是典型的高血钾引发心室纤颤的特征；（5）心室纤颤期间存在高血钾，而术前和手术开始后血钾正常；（6）复苏成功血流动力学稳定20分钟后血钾恢复正常；（7）针对高血钾治疗有效；（8）无其他原因可以解释。恢复自主心律后血钾浓度为7.6mmol/L，本例没有检测室颤发生瞬间血钾浓度，结合文献报道推测室颤发生时血钾浓度应该远高于7.6mmol/L。20分钟后血钾为5.3mmol/L，可能与针对高血钾治疗和血钾浓度被稀释有关。

    预防输血引起高血钾的措施^{[1, 2]}：（1）尽可能缩短库存时间；（2）使用前再进行伽马线照射；（3）注意输血的量和输血速度；（4）尽可能避免从中央静脉输血；（5）输入前酌情洗涤库存时间长的红细胞。目前最有效治疗高血钾措施是^{[3, 6]}：（1）给予葡萄糖和胰岛素混合液促进细胞膜对K+的摄取；（2）静注氯化钙改善膜电位稳定细胞膜；（3）利尿剂促进排泄；（4）儿茶酚胺类药物提高N＋／K＋ATP酶活性可以促进K＋转运；（5）胆酸氢钠不作为治疗高血钾首选药物；（6）必要时进行血液替换治疗和肾脏替换治疗。

    参  考  文  献<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    1 Baz FM, Kanazi GE, Mahfouz RA, et al. An unusual case of hyperkalemia-induced cardiac arrest in a paediatric patient during transfusion of a “fresh” 6-day-old blood unit. Transfusiohn Med, 2002, 12:383-386.

    2 Chen CH, Hong CL, Kau YC, et al. Fatal hyperkalemia during rapid and massive blood transfusion in a child undergoing hip surgery-a case report. Acta Anaesthesiol Sin, 1999, 37:163-166.

    3 Burger CM. Hyperkalemia. Am J Nurs, 2004, 104:66-70.

    4 Knichwitz G, Zahl M, Van AH, et al. Intraoperative washing of long-stored packed red blood cells by an autotranfusion device prevents hyperkalemia. Anesth Analg, 2002, 53:543-546.

    5 Bender PR, Debehnke DJ, Swart GL, et al. Serum potassium concentration as a predictor of resuscitation outcome in hypothermia cardiac arrest. Wilderness Environ Med. 1995,6(3):273-282.

    6 Kimberley JE, Arthur G. Hyperkalemia: A Review. Journal of Intensive Care Medicine, 2005, 20:272-290.