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氧供和氧耗监测在肝脏移植麻醉中的指导意义
天津市第一中心医院麻醉科（300192）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 杜洪印 肝脏移植近年来在我国得到迅速发展。接受肝脏移植手术的患者主要脏器往往存在复杂的病理生理改变，肝脏移植手术的特点和术式决定了肝脏移植围术期不可避免地存在氧代谢障碍。如何客观判断肝脏移植手术患者围术期机体氧代谢具有十分重要的指导意义。接受肝脏移植手术患者包括多种疾病，术前病理生理改变可能完全不同。部分患者术前评估与其它手术无明显不同。 血流动力学监测可以为围肝移植期血流动力学调控和液体治疗的评估、判断和处理提供重要依据。血流动力学监测的深层意义是保证围肝移植组织和器官的有效灌注，但血流动力学监测不能直接反映机体的氧供和氧耗情况。氧供和氧耗监测在组织的氧转运和氧利用层面为围肝移植期处理提供了更有效、更直接和更可靠的依据。本文主要简述晚期肝硬化病理生理变化对氧供和氧耗影响以及氧供和氧耗在终末期肝病患者肝脏移植麻醉中的指导意义。 一、氧供和氧耗监测的基本概念和意义 氧供和氧耗的监测包括全身氧转运和氧消耗的监测和局部氧供和氧耗状态的监测两部分。反映全身氧供和氧耗的参数有：混合静脉血分压和氧饱和度、混合静脉血氧含量、氧供和氧耗、氧摄取率和动脉血乳酸含量；胃黏膜pH值和近红外光谱技术反映局部组织氧和状态。 1．动脉氧含量（CaO2）：动脉血氧含量是指动脉血中所携带的氧的总量，其中包括与血红蛋白结合的氧和血浆中溶解的氧。正常值为18－20ml/100ml。 2．混合氧饱和度和氧含量（SVO2）：混合静脉血中氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。正常值为60－80％。SVO2是漂浮导管特有的监测项目，是反映机体氧供和氧摄取的最有效指标。SVO2在肝脏移植围术期，尤其是无肝期判断氧供量和指导输血具有重要临床指导意义。下腔静脉阻断后短时间SVO2快速下降并低于正常值，提示可能存在氧供不足，如果Hb低于８ｇ，首先应该考虑是低Hb引起的氧供不足，须立即输入红细胞。输入红细胞无改善应考虑存在其他的减少氧供的环节。 3．氧供（DO2）：单位时间内机体依靠循环血液将吸入气中的氧转运到组织的氧量，为动脉氧含量与心排量乘积。正常值为520－720ml.min-1.m－2。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 4．氧耗量（VO2）：单位时间内机体实际消耗的氧量。氧耗主要决定于组织代谢率，即决定于细胞的活跃程度。 5．氧摄取率（OER）：组织氧耗量占氧供的比率。正常值为22－32％。氧供下降时组织增加氧摄取率来代偿。 6．血乳酸含量：乳酸是葡萄糖无氧孝解的产物，是常用的监测组织缺氧的指标。乳酸蓄积是组织缺氧的晚期指标，作为组织缺氧的指标有一定的局限性。正常值小于2mmol/L。血乳酸水平与机体氧债、低灌注程度和休克的严重性有密切关系。对指导复苏和判断预后有重要价值。乳酸代表全身氧代谢情况，乳酸正常不能代表局部没有缺氧。 晚期肝硬化围肝移植期乳酸增加可能是由于：氧供减少引起的组织缺氧、细胞功能障碍引起的氧耗降低、无肝期下肢和消化道缺血缺氧、无肝期全身低灌注以及继发的再灌注综合征、肝功能降低和无肝期乳酸分解代谢减慢。为肝移植应该结合患者具体情况和手术进程对乳酸代谢动态分析，找到乳酸增加的具体原因。值得提醒的是术前已出现乳酸增高提示愈后不良，而这种乳酸增高很可能是有效血红蛋白浓度降低为主要原因（低蛋白组织水肿，加上盲目限制入量引起的血液浓缩），如果不和低灌注引起的乳酸增加相区别随意使用血管活性药物可能加重乳酸酸中毒，导致缺血缺氧进一步恶化。 7．胃黏膜pH值（pHi）：主要用于了解胃肠道氧供和氧耗情况。有效循环血量不足时，血液在体内从新分布，胃肠道更早出现灌注不足，氧供下降。pHi比机体氧供和氧耗更早出现变化。 氧进入体内细胞线粒体后，主要参与糖、脂肪和蛋白质的氧化反应，生成水并释放能量。1mmol完全氧化可以释放284kJ能量，40％能量转化正ATP，为生理活动提供能量，其余能量以热能形式释放，维持机体体温。完全无氧情况下生成乳酸并释放122kL能量。氧的供应和消耗直接影响集体的内环境和体温的稳定。而机体内环境和体温又是一切生理生化过程正常进行的最基本条件。围麻醉期氧供和氧耗监测具有重要意义，尤其是在终末期感病患者围肝移植期具有特殊的意义。 目前流行的氧供和氧耗监测的最终目的是：氧供最大化或者是目标导向治疗或者超生理目标治疗。最终达到超正常的循环目标：氧供大于600ml.min-1.m-2，氧耗大于170ml.min-1.m-2，心脏指数大于<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /> |
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