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快速诱导经鼻盲探气管内插管术

时间:2010-08-24 09:07:56  来源:  作者:

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南昌大学第一附属医院麻醉科    赵为禄  王宗朝  钱克俭

对于不能启口的患者施行经鼻盲探气管插管,近年已报道了不少方法[1~4],这些方法都是在患者清醒或浅麻醉保留自主呼吸的状态下进行,仍然存在着诸如病人难以耐受和咽喉反射活跃等,令麻醉科医生和病人都不满意。为此,我们设计了快速诱导进行经鼻盲探插管的方法。从1990年1月至1992年10月已施行15例,效果堪称满意,现初步报如下:

材料与方法

一、导管准备:事先准备气管导管,气囊导尿管及普通导尿管各一根。气管导管的粗细根据患者年龄及体格情况选择。为尽可能避免损伤鼻道粘膜,一般不带套囊,气囊导尿管用作堵塞食道,我们使用的是广州清城医用橡胶厂产品,气囊的容积为30ml,气囊长度为3cm。气管导管和气囊导尿管的插入深度均为从耳垂至同侧鼻翼的距离再加上4一5cm,(气囊导尿管应从气囊上缘算起,气管导管从末端算起)。在导管上做预计插入深度记号。普通导尿管最好为尖头的,其粗细尽可能接近气管导管的内经为好。

二、病人平卧,双侧鼻腔滴入1%邦妥卡因3%麻黄素,最好还经环甲膜气管内注入1%邦妥卡因2ml。建立静脉输液通道。

三、将气囊导尿管头端涂上润滑剂后经患者的一侧鼻孔插入,嘱患者吞咽,顺势按预定深度插入食道。将气囊充气20ml,钳闭充气管。并轻拉气囊导尿管已不能拖动,而且对呼吸无影响,即可认为食道已被堵塞。另一普通导尿管置入气管导管内,其尖端应伸出气管导管3?5cm,涂上润滑剂后从另一侧鼻孔插入,估计气管导管末端已过后鼻孔,即将导尿管抽出。此时将已插过后鼻孔的气管导管接上麻醉机,术者一手扶住气管导管,另一手挤压麻醉机呼吸囊确认管理患者呼吸的可靠性,有时需注意让患者闭紧双唇及轻压插入气囊导尿管侧的鼻翼。

四、经静脉给2.5%硫喷妥钠5~10mg/kg及琥珀胆碱2mg/kg,自主呼吸停止后,通过上述方法管理患者呼吸。在助手的帮助下调整患者头颈位置,边作加压通气,边推进气管导管。以挤压呼吸囊通气无阻力,作为导管对准声门的标志。一旦在气管导管前进受阻,挤压呼吸囊阻力大增时,说明导管已插到声门旁或食道口处,此时应将气管导管退出少许,再调整患者头部屈伸位置或旋转气管导管(即在前后轴向上及在轴向上调整)务使做控制呼吸的阻力最小,而胸廓起伏幅度大,边作加压通气边缓慢推进导管至预定插入深度后,听诊检查两肺呼吸音对称,而上腹部无过气音,即可确定气管导管已到位。将气囊导尿管放气拔出。诱导结束,按即定的方案维持麻醉。

   

15例患者,男7例,女8例,年龄22-45岁,术前诊断为双侧颞颌关节强直。术前启口0.5cm左右。均拟于全身麻醉下约颞领关节形成术,麻醉前用药为肌注阿托品0.5mg及鲁米那钠0.1g,全部病例均按上述方法快速诱导经鼻盲探气管四插管成功,诱导插管时间均在3min内完成。未出现鼻道损伤出血,诱导经过顺利。术后经过顺利,术后未出现声带损伤或其它气管内插管的并发症。 

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一、众所周知,对不能启口的患者,经鼻盲探气管内插管是施行全身麻醉的关键而又棘手的技术问题。为了解决这一问题,已经提出过许多方法[1~4]。由于这些方法都需要以患者的呼吸气流作为引导,需要保留患者的自主呼吸。因此、只能在清醒或浅麻醉状态下施行,在这种状态下,喉头反射十分活跃,每当以导管探插,触及喉头,很容易引起反射性声门关闭,吞咽反射而使喉头活动,变位,给气管内插管造成很大的困难。病人往往必须忍受长时间,反复多次肓探才能成功。痛苦而且喉头易遭受损伤,术后出现水肿或咽喉疼痛等并发症者并不鲜见,本法在患者意识和喉头反射都消失的状态下进行,不会出现吞咽反射和使喉头移动,声门洞开。而且,与以患者自主呼吸气流(音)作为对准声门指标的办法相比,用加压呼吸是否通畅作指标更确切。而且对操作者也更方便。因此,3 min内成功。我们实践经验证明,插管时间短,病人即免收痛苦,也减少了喉头损伤,没有发生术后水肿及咽喉疼痛等并发症,优点是明显的。

二、为不能启口的患者施行全身麻醉,最令人担心的问题是气管导管插入以前不能有效地控制呼吸道。这就是过去都认为需要在清醒或浅麻醉,保留患者自主呼吸和反射机能的状态下,施行盲探插管的主要原因。也是把使用肌松剂进行快速诱导作为禁忌的理由[5~6]。但即使在保留喉头反射的状态下,盲探过程中,也很容易引起反射性的呕吐或鼻道损伤性出血,存在着呼吸道梗阻的潜在威胁。而使用本法,不但不易出现鼻道损伤出血,也不会出现反射性呕吐,且食道也已有效地堵塞,不会出现胃内容物的反流,在诱导的过程中,完全可以有效地进行呼吸管理,从根本上避免了诱导过程中出现呼吸道不能控制而发生的意外。

三、快速诱导经鼻盲探插管术应注意的问题:

1.用以堵塞食道的气囊导尿管必须到位。我们认为在食道开口以下,相当于声门稍下平面为好,太上(特别在食道开口处)则部分气囊有可能不在食道,充气后,气囊易滑脱入咽腔而不能形成有效堵塞。太深则气囊上端仍保留有一段食道盲端,在气管导管探插时有误入的可能。为使气囊到达预计位置我们采取了以下措施,(1)气囊导尿管插入深度(气囊以上)一定要相当于患者鼻翼至同侧耳垂的距离再加上4~5cm(整个气囊位于此深度以远)。(2)插入时嘱患者吞咽,插入至预定深度后见者无咳嗽反射,患者口腔内未感觉到导尿管的存在。(3)按前述操作步骤,经气囊充气20ml后,患者口腔内既未感知有气囊存在,也未感呼吸困难,将鼻外的导尿管轻轻往外拉,感到导管已嵌稳固定而不能拖出,此时即可确认气囊已将食管堵塞。 

 

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2.选择与气管导管内径尽可能相近的,质地较硬的尖头导尿管(胃管也可),置入气管导管内(伸出末端3~4cm)。作为插过鼻腔的引导管。这是避免插管损伤鼻粘膜很必要的措施。一旦粘膜受损引起出血,不但给插管操作造成困难,而且还有窒息的危险。笔者曾见有用质地较硬的气管内导管进行鼻腔插管,引起大量出血,手术时发现后鼻孔,咽后壁粘膜被“犁”成一条“沟”的现象。因此经鼻插管时应注意选择软硬适中的气管导管,并将导尿管置入气管导管内作引导。经验证明,采取这些措施后损伤鼻咽粘膜的现象大为减少。术前电应对双侧鼻道进行检查,了解有否鼻息肉或严重解剖异常等影响经鼻插管操作的情况存在。

3.在静脉诱导后进行插管时,每次试探,推进导管时应轻柔和相对缓慢,一旦推进遇阻,术者如置手指掌面子患者甲状软骨以上部位,可感知错插方向,有利于纠正。在清醒或浅麻醉状态下盲探插管时,声门反射存在,需要在患者吸气,声门开放的瞬间突进导管试验,如若未对准声门,即这种突速疾进,对所触及的喉头粘膜的挫压损伤将很明显。然而在快速诱导反射消失,声门已开的情况下,试探插管就无需要突进,而应轻柔缓进。这样将在更大程度上减少探插对喉头的损伤。

 

参考文献

1.李舂如,引导管盲探气管插管法.中华麻醉学杂志1981;1(4):250.

2.张秉均,等.经鼻盲探插管术.中华麻醉学杂志  1983;3(1):59.

3.朱银南,等.困难气管插管??清醒病人经鼻盲导气管插管术.中华麻醉学杂志  1986;6(5):313.

4.陶瑞生,等.双盲鼻插术.临床麻醉学杂志  1990;6(3):151.

5.刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第一版.北京:人民卫生出版社, 

 

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