（3）静脉心脏反射（bainbridge reflex）    静脉回心血量增加时，由于静脉扩张有效地兴奋了大静脉血管壁内膜下的传入迷走神经受体，从而反射性地引起心率加快。

（4）右房和左心室反射    右（心）房和左心室壁都有少量传入神经末梢（压力感受器），能接受压力性刺激，右心房和/或左心室内压力上升时可产生反射性心动过缓和血压下降，由此对全身循环状态进行调节。 

（5）眼-心反射    是一种三叉神经-迷走神经反射。刺激传入由睫状长、短神经传至睫状神经，再经三叉神经眼支传至半月神经节和第四脑室底部的三叉神经感觉核；传出由迷走神经核经迷走神经的心脏分支而减弱心肌收缩力和影响心脏传导系统。强烈牵拉或扭转眼肌、压迫眼球、眶内血肿、眼球创伤或眼痛等均可通过眼-心反射（迷走神经反射）导致心律失常，如心动过缓、房（室）性早搏、二联律、交界性心律、房室传导阻滞和心室纤维颤动，严重时甚至可引起心肌收缩乏力和心搏骤停。

（6）中枢神经缺血反射    颅内压（ICP）增加导致中枢神经缺血，体内释放大量肾上腺素和去甲肾上腺素，可使心排血量增加幅度超过100％。

（7）肺血管、冠状动脉和肠系膜血管反射    肺动脉压力升高可使心率反射性地加快。左心室壁的左冠状动脉左回旋支末端附近有化学感受器，兴奋后会产生心动过缓和低血压。手术期间牵拉肠系膜可引起迷走神经兴奋，结果导致心率减慢、血压下降。

（二）腹腔内脏器官神经支配

1、交感神经    低级中枢位于脊髓C₈～L₃节段的灰质侧角，节前神经纤维源自侧角细胞。其周围部分包括椎旁神经节、椎前神经节以及由神经节发出的分支和神经丛。交感神经干位于脊椎两侧，由神经节和节间支相互连接组成。交感神经节总数为22～25个，神经节内为多极细胞，节后神经纤维就是起自该细胞。

2、内脏神经    

（1）内脏大神经    起自脊髓T_4～10节段，终止于腹腔动脉根部的腹腔神经节，有一小部分纤维终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。

    （2）内脏小神经    起自脊髓T_10～12节段，有节前纤维穿过膈角终止于主动脉肾节。

    （3）内脏最小神经    起自_T12节段，与交感神经干一同进入腹腔，终止于主动脉肾节。

由腹腔神经节、主动脉肾节等发出的节后纤维分布至肝、胆、胰、脾、肾等实质器官和结肠左曲以上的肠管。

（4）腰交感神经干    由4～5对腰节组成，左右交感干之间以横的交通支相连。节上的分支有腰内脏神经，起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后终止于腹主动脉丛及肠系膜丛等处，其节后纤维分布于结肠左曲以下的肠管和盆腔脏器，部分纤维随血管分布至下肢。

（5）盆腔神经丛    来自S_2～3骶节和尾节所发出的节后纤维。

3、副交感神经     低级中枢位于脑干的副交感神经核和S_2～4节段灰质副交感神经核。节前纤维起自延髓迷走神经背核和骶部副交感神经核。迷走神经后干的腹腔支参与肝丛、胃丛、脾丛、胰丛、肾丛以及肠系膜上下丛的组成，各神经丛分别沿同名血管分支达相应脏器。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器受S_2～4副交感神经节前纤维分支组成的直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等支配。

4、临床意义    在结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时，阻滞平面应达到T₄～L₁，但迷走神经支不可被阻滞。而对于结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术来说，阻滞平面达T₈～S₄时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。临床上为消除手术中牵拉结肠左曲以上胃、肠等内脏所引起的反应，通常辅用局麻药内脏神经封闭或镇静、镇痛药。

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胆道、胆囊手术病人麻醉前准备

（1）重点应检查心、肝、肺、肾功能，同时对并存疾病特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面的内科治疗。

（2）胆囊、胆道疾病多伴有感染，胆道梗阻多有阻塞性黄疸及肝功能损害，麻醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常，维生素K吸收障碍，致使维生素K参与合成的凝血因子减少，出、凝血异常，凝血酶原时间延长。麻醉前应给予维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。

　　（3）黄疸指数超过100u者，术后肝肾综合征的发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至50u以下再行手术。

　　（4）阻塞性黄疸病人植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。

　　（5）胆囊、胆道疾病病人往往有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。

诊断标准：

⑴心率：40～60次/分。长时间接受?-受体阻滞剂治疗的病人，心率低于50次/分。

⑵心律：律齐、规则，偶有来自其它起搏点的逸搏。

⑶P波与QRS波关系：在P波与QRS复合波之间，二者呈1?1对应关系。

⑷QRS复合波：波形正常。

（二）心搏骤停

国内曾报道胆道手术麻醉中心搏骤停的发生率为1：162，而非胆道手术麻醉为1：497，二者相差3.07倍，且前者的复苏率较低，应引起高度重视和警惕。胆道手术麻醉中心搏骤停的发生，通常是由于严重或顽固性窦性心动过缓未及时发现和/或得到有效治疗的结果。

四、预防和治疗

（一）预防措施

1、麻醉前准备

特别是阻塞性黄疸病人，植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓，麻醉手术期间容易发生心律失常和/或低血压，麻醉前应常规给予阿托品0.5mg。麻醉前已存在窦性心动过缓者，麻醉前给予阿托品必不可少，并视心动过缓程度适当加大用量。对于阿托品试验呈阳性者，可考虑安放食管调搏导管或临时性心脏起搏器，备术中急需。

2、麻醉管理

（1）氨茶碱    与钠络酮一样能缓解麻醉性镇痛药（如芬太尼、哌替啶等）所引起的胆道压力升高，以及Oddis括约肌痉挛，且作用效果优于阿托品。通常情况下，氨茶碱用量较小，对心血管系统无明显不利影响，也无类似钠络酮逆转镇痛作用之弊。该药来源方便，价格低廉，是一种较为理想的拮抗药。

（2）辅助用药    胆系手术尤其是当采用硬膜外麻醉时，术中经静脉辅助适量麻醉性镇痛药，可显著降低胆-心反射发生率。研究证明（安徽省立医院）静脉辅助麻醉性镇痛药后胆-心反射发生率可由75％降至40％，若同时配合吸氧，既可避免麻醉性镇痛药抑制呼吸致SpO下降之虑，又能进一步降低胆-心反射发生率（30％）。

（3）针刺疗法    针灸穴位刺激既有镇痛作用，又能改变神经、体液调节功能。临床经验表明（安徽省立医院），硬膜外阻滞下胆系手术中辅用针灸穴位刺激能明显减少胆-心反射的发生，体针与耳针联合应用效果要明显优于单纯体针。

（二）治疗

临床上，心率低于40次/分，即便是健康人也难以耐受，可根据心率对心输出量影响进行判定。如果发现低血压、室性心律失常或外周血流灌注不良征兆，应予以处理。窦性心动过缓也可起因于病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS），后者窦房结功能紊乱会加剧窦性心动过缓、心脏传导阻滞、快速心律失常或导致窦性心动过缓-心律失常交替出现。

1、窦性心动过缓

一般情况下无须特殊处理，但对于严重或顽固性窦性心动过缓应依次采取下列措施进行治疗：

①阿托品：0.5～1.0mg单次静脉注射，每3～5min可重复一次，平均体重75kg男性总量可达 0.04mg/kg或约3.0mg；

②麻黄素：5～25mg单次静脉注射；

③多巴胺：5～20μg/kg/min静脉点滴；

④肾上腺素：1～10μg/min静脉点滴；

⑤异丙肾上腺素：1～4μg/min静脉点滴；

⑥经皮或经静脉置入临时心脏起搏器（术前或临时安放）；

⑦经食管调搏（术前安放）；

⑧心率恢复正常后加深麻醉。

2、心律紊乱、心搏骤停

（1）对症处理    抗心律失常药（室性早搏～利多卡因）。

（2）心脏复苏    胸外心脏按压、开胸心脏按压。