【摘要】目的：观察围术期急性高容量血液稀释（AHH）对老年病人凝血功能、肾功能的影响。方法：30例60岁以上择期手术病人随机分为三组。A、B组分别用HES、LR液行AHH，C组不行AHH。于AHH前（T₁）、AHH毕（T₂）、AHH后60分钟(T₃)、术毕（T₄）及术后第一日晨（T₅）测定：PT、APTT、FIB、BUN、CR及尿NAG酶。记录术中、术后出血量和输血量。结果：三组PT无明显变化（P＞0.05），A组APTT在T₂、T₃点较T₁点延长（P<0.05），三组FIB在T₅点高于同组T₁点（P<0.05），各凝血功能指标组间比较差异无显著性。BUN、CR各时点均在正常范围内，尿NAG酶在T₃～T₅点均高于T₁点（P<0.05），组间比较差异无显著性。术中、术后输异体血量C组例数明显多于A、B组。（P<0.05）。结论： 用6％HES行AHH对老年病人凝血功能、肾功能无明显影响，同时可减少术中、术后异体血输注。

【主题词】血液稀释；老年人；凝血功能；肾功能

【中图分类号】R614.2    【文献标识码】A  【文章编号】

Influence of Acute Hypervolemic Hemodilution on Blood                  

 Coagulation And Renal Function in Geriatric Patients.

ZHANG Wei,  LI Li

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital

of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052)

【Abstract】 Objective: To investigate the influence of AHH on blood coagulation and renal function in geriatric patients . Methods: Thirty patients aged >60yr undergoing elective surgery were randomly divided into three groups. AHH was administrated with HES or LR in group A and B. AHH was not administrated in group C. PT、APTT、FIB、BUN、CR and NAG were measured at T₁、T₂、T₃、T₄ and T₅. Result :APTT of group A at T₂ and T₃ was significantly longer than that at T₁. There were no significant difference on FIB and APTT among groups at all time points but the FIB at T₅ were significantly higher than that at T1 in three groups. Serum concentrations of CR and BUN were normal during the study. NAG at T₃-T₅ were higher than that at T1 and reached peak at T₄ and there was no significant difference among groups. The differences on blood transfusion between three groups were singnificant.(p<0.05). Conclusion: Prioperative AHH with HES have no obvious harmful effect on blood coagulation, renal function and hemodynamics in geriatric patient. It can effectively reduce blood transfusion.

【MeSH】hemodilution ; geriatric; Blood coagulation; Renal function

同种异体输血所致的一些灾难性后果如HIV 、BV等感染引发的医疗纠纷使人们不断地寻求新的方法来减少异体输血^[1,2]。急性高容量血液稀释（Acute Hypervolemic Hemodilution ,AHH）具有操作简单、节省时间、减少污染的优点^[3]，但国内尚缺乏对老年人实施AHH的系统研究。本研究拟观察AHH对老年人机体凝血、肾功能及血流动力学的影响以指导临床合理实施AHH。

1对象和方法

1.1 对象及分组 60岁以上择期上腹部手术病人30例，ASAⅠ~Ⅱ级体重50-80 kg, HCT≥35％，HB＞110g/L。心肺功能正常，术前凝血功能正常。随机分为A(HES组)、B(LR组)、C(对照组),每组10人。三组病人年龄、体重、基础HCT值、手术时间均无显著性差异。

1.2 麻醉方法 入室后开放静脉输注乳酸钠林格液(LR)6～8ml/kg补充术前禁食禁饮丧失。颈内静脉穿刺置管，平稳5分钟后全麻诱导。三组病人全麻诱导和维持药物均相同。

1.3 AHH的实施  于手术开始前，A组以25ml/min速率输入羟乙基淀粉(HES)15ml/kg，B组以同样的速率输注LR液15ml/kg，C组按15ml/kg/h的速度常规输入LR液而不行AHH。A、B组根据CVP，MAP调节吸入异氟醚浓度，MAP下降幅度达基础值水平的20％时，使用少量麻黄素。术中血液丢失以等量HES替代，而尿液与创面蒸发的水分（6～8ml/kg/h）以等量LR液替代。术中、术后监测Hb，Hb<90g/L为输血指征。

1.4 观察指标  ⑴ 用惠普监测仪监测ECG、MAP、CVP及SpO₂,记录AHH前（T₁）、AHH进行5分钟（T_1.1）、10分钟（T_1.2）、15分钟（T_1.3）、20分钟（T_1.4）、AHH毕（T₂）、AHH后60分钟(T₃₎、术毕（T₄）各点的HR、MAP、CVP及SpO₂值。⑵ 测定T₁、T₂、T₃、T₄及T₅(术后第一日晨)各点的红细胞压积（HCT）、血红蛋白浓度（Hb）；血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原（FIB）；血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（CR）、尿β-乙酰－N－葡萄糖苷酶（NAG）。⑶记录术中、术后出血量和输血量。

1.5  统计学处理  所有数据采用SPSS10.0统计, P<0.05为差异有显著性。

2  结果

2.1 凝血功能  三组PT无明显变化。APTT组间比较差异无显著性；与基础值相比，A组APTT在T₂、T₃点延长（P<0.05）。三组FIB于T₅均升高，高于同组基础值（P<0.05）；组间比较差异无显著性。

2.2 肾功能  三组BUN、CR在观察期间各时点均在正常范围内。尿NAG酶从T₃点开始升高，于T₄点达到高峰，T₅点有所下降但仍高于T₁点（P<0.05）；组间比较差异无显著性。见表1。

表1 不同时点凝血功能指标及尿NAG酶的变化（ ）

    与T₁相比▲P<0.05；A组与B、C组同时间点相比^■P<0.05；B组与C组同时间点相比^□P<0.05

表2不同时点血流动力学变化（HR、MAP以 表示，CVP以中位数表示）

与T₁相比▲P<0.05；A组与B、C组同时间点相比■P<0.05；B组与C组同时间点相比□P<0.05

3.2  肾功能  随着年龄增长，老年人肾功能代偿能力明显下降[5]。当血液动力学改变、水电解质紊乱、手术或感染时，肾功能可急剧减退。因此，老年人行AHH时应注意对肾功能有无影响。已有研究表明，高分子量、高取代级的羟乙基淀粉可使肾小管细胞呈现可逆性肿胀现象，甚至导致肾小管腔的阻塞。不同理化特性的中分子量、低取代级HES对肾功能的影响临床上尚有争议[6]。本研究在常规肾功能检查的基础上，采用反映早期肾功能不全的敏感指标――N-乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶（NAG），NAG为近曲小管细胞释放的大分子酶，是反映肾小管损伤最灵敏的可靠指标之一[7]。本研究中，C组NAG的基础值已高于正常，A、B组接近正常值的上限，观察期间三组NAG持续升高，于术毕达到高峰，术后第一日晨有所下降但仍高于基础值（P<0.05），但组间比较无显著差异。三组病人术前资料、麻醉方式和用药、手术时间等方面差异均不明显，而NAG的变化趋势三组相似，表明该指标的变化与AHH或输入的液体无直接关系，可能是手术和麻醉等创伤性刺激所致。通过对肾功能敏感指标的监测表明，老年病人术前已存在一定程度的肾功能改变，并在围术期有进一步加重的趋势。使用HES行AHH可用于术前常规肾功能检查正常的老年病人，但对术前存在明显肾功能不全的老年病人应谨慎使用，并密切注意肾功能变化。

3.3 血流动力学及节约用血 本研究中A、B组血液稀释过程中及术中MAP、HR始终保持平稳，而对照组在T_1.1相应时点MAP一过性下降，需用麻黄素来纠正，显示出血液稀释组良好的容量扩充作用，可维持全麻诱导后循环的稳定，减少血管收缩药的应用。A、B组CVP随输液量增加逐渐升高，但均在正常范围内，实验过程未发现肺水肿及低氧血症表现。表明在控制速度和输液量的前提下，于全麻插管后实施AHH，老年人可安全耐受。AHH使循环血容量在短时间内大幅增加，同时保持术中超容状态，可以减少术中出血时血液有形成分的丢失，提高病人对急性失血的耐受性，达到减少异体输血的目的^[8]。本研究中，在术中出血量无明显差异的情况下，C组输血例数明显多于A、B两组，输异体血量三组间差异有显著性，提示AHH组有良好的节约用血效果。

综上所述，用6％HES行AHH对老年病人凝血功能、肾功能无明显影响，15ml.kg^-1的剂量可安全用于术前无明显心、肺功能障碍及凝血功能、肾功能正常的老年人。

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