1关于脓毒症的诊断

    脓毒症( Sepsis)是由感染引起的严重临床综合征，其具有全身炎症反应综合征(SIRS)过程，1991年美国学者将脓毒症定义为“感染引起的SIRS”。

1. 1  SIRS的诊断标准^[1]

    SIRS是由感染或非感染性因素刺激机体所引发的病理过程，符合下述指标中2项或2项以上者可考虑为SIRS: ( 1)体温>38℃或<36℃; ( 2)心率>90次/min; ( 3)呼吸频率>20次/min或氧分压(PaCO₂) <32 mm Hg; ( 4)白细胞计数>12×10⁹L或<4×10⁹，或杆状核细胞>10%。这是脓毒症现代定义的基础，但经临床实践表明，该标准过于宽松，特异性差。

1. 2脓毒症改良诊断标准^[1]

    2001年在美国华盛顿召开的“国际脓毒症联席会议”对SIRS诊断标准进行了修改完善，提出了严重脓毒症( Severe Sepsis)和脓毒性体克(SepticShock)的诊断标准。

    (1)感染:证实或疑似存在感染，同时含有下列某些征象:体温:中心体温>38. 3℃，或体温<36℃;心率:>90次/m in或>不同年龄段正常心率2个标准差;呼吸:气促>30次/m in;意识改变;明显水肿，或液体正平衡>20 ml/ kg超过24 h;高血糖症:血糖>7 mmol/ L，无糖尿病史。

    (2)炎症参数:外周血白细胞计数>12×10⁹或<4×10⁹，或计数正常但不成熟的白细胞>10%; C反应蛋白(CPR) >正常2个标准差;前降钙素(PCT)>正常2个标准差。

   (4)器官功能障碍参数:低氧血症:PaO₂/吸入氧浓度(PiO₂) <300 mmHg;急性少尿:尿量<0.5ml·kg^-1·h^-1至少2h;肌酐增高≥44. 2 μmol/ L;凝血异常:国际标准化比值(INR)> 1.5或部分凝血活酶活性时间(APTT) > 60s;肠梗阻:肠鸣音减弱或消失;血小板减少:血小板<l00× l0⁹/ L;高胆红素血症:总胆红素>70μmol/ L。

   （5）组织灌注参数:高乳酸血症:血乳酸(BLA)>3 mmol/ L;毛细血管充盈时间延长或皮肤花斑。在此会议上，同时制定了PIRO脓毒症分阶段诊断系统:P代表机体易感性，I代表感染侵袭,R代表机体反应能力，O代表器官功能障碍，以进一步完善脓毒症的诊断。

2脓毒症的现代治疗策略-脓毒症治疗指南

    2003年6月召开了山11个国际组织参加的“拯救脓毒症战役(SSC)”，会议制定了脓毒症治疗指南。

    (1)早期目标治疗(Early goal directed therapy, EGDT)确诊脓毒症体克后要于6h内进行液体复苏，且要达到以下目标:中心静脉压(CVP)达8-12 mm Hg(1 cm H₂O= 7.5 mm Hg);平均动脉压≥65 mm Hg(MAP=舒张压+1/ 3脉压差);中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SvO2或ScvO2 )≥70%。

液体复苏效果与液体性质无关，主要与输液量有关。在完成液体复苏后血压仍不满意者用升压药，首选去甲基肾上腺素或多巴胺。液体复苏后SvO2仍小于70%者可输血，维持红细胞压积在30%左右。

    (2)推荐使用小剂量氢化可的松，每日<300mg，持续7天。

    (3)抗生素治疗:①诊断为重症脓毒症发生后1 h以内，在获得有关标木进行细菌培养后，应该立刻静脉使用抗生素。②初始的经验性抗感染疗法，包括一种或更多的对可能致病菌敏感且能抵达可能的感染部位的药物。药物的选择应依据当地社区和医院微生物敏感情况进行选择。③在抗生素使用48-72 h后，应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理。目的是尽量使用非广谱的抗生素以达防止耐药产生、减少毒性和降低费用的目的。一旦确立致病菌，没有证据表明，联合使用抗生素比单一抗生素更有效。抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整。

   （4）重组人激活化蛋白C（rhAPC）:对于死亡概率极高的重危患者建议使用rhAPC。这些患者包括急性生理和既往健康状况评分II(APACHE II评分)≥25，感染导致的多器官衰竭，脓毒症体克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，没有与出血相关的绝对禁忌症或相对禁忌症，即出血的风险大于使用rhAPC的潜在效益。

   （5）严格控制血糖:要将重症脓毒症患者的血糖维持在<8. 3 mmol/ L水平。早期每30- 60 min监测血糖，血糖稳定后每4h监测血糖一次。

   (6)在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(AL1/ARDS)进行机械通气治疗时，使用小潮气量，允许高碳酸血症存在;机械通气需用镇静剂时，应间断使用，避免使用神经肌肉阻滞剂。

   (7)肾替代:在急性肾功能衰竭，且无血流动力学不稳定的情况，持续静脉血液滤过(CVVH)和间歇血液透析的作用是一样的。但对血流动力学不稳定的感染病人，使用持续血滤更易于体液平衡的管理。

   (8)碳酸氢盐的使用:在低灌注引起的pH>7.15的乳酸血症中，不推荐使用碳酸氢盐。

   (9)预防深静脉血栓:应该通过小剂量肝素或低分子肝素来预防重症脓毒症患者深静脉血栓的形成。对于使用肝素有禁忌的感染者(如血小板减少、严重的凝血机制障碍、活跃性出血、最近的颅内出血)，推荐使用机械预防措施，如逐渐加压袜或间歇压迫装置(除非有外周血管疾病的禁忌)。非常高危的患者，如有重症脓毒症和深静脉血栓形成史，推荐联合使用药物和机械预防措施。

3脓毒症的中医药治疗

    中医没有脓毒症的概念，但自春秋战国时的《黄帝内经》至汉代张仲景的《伤寒论》与六经辨证，清代叶天士的《温热论》与卫气营血辨证，都是以急性感染性疾病而论著，且几千年来治疗了大量病人，积累了丰富的经验。辨证论治是中医治疗学的核心，也是运用中药治疗的根本原则。我们在20世纪80年代曾对100例急性感染合并多器官功能衰竭患者进行了中医临床辨证，总结出重症感染合并多脏衰，即脓毒症和重症脓毒症的四个主要中医证型为:实热证、血淤症、腑气不通证和厥脱证。后又应用统计学方法对109例患者的129项参数，进行多判别分析统计，得出四个证型的辨证要点，并制定了治则和方药用于临床。

   实热证:主证:高热、口干、腹胀便结、舌红苔黄、脉洪数或滑数，血细胞数增高。治法:清热解毒、通里攻下。方药:肺炎III号、泻热汤等。

血淤症:主证:固定性压痛、出血、紫绀、舌质绛红、淤斑、舌下静脉曲张，血液流变学异常，凝血与纤溶参数异常。治法:益气、活血、化淤。方药:复方912胶囊。

   腑气不通证:主证:腹胀、呕吐、不排便排气、肠鸣音减弱或消失，肠管扩张或积液有液平。治法:理气通腑。方药:促动合剂。

   厥脱证:主证:面色苍白、四肢湿冷大汗、尿少、脉细数或微欲绝，血压低。治法:回阳救逆、活血化淤。方药:复方912胶囊。

   肺炎III号(现名复方清热颗粒，主要药物为:公英、败酱、虎杖、半枝莲等)的临床观察，是将32例肾移植术后肺炎患者随机分为两组(对照组18例，治疗组14例)治疗。对住院时间、抗生素应用时间及病死率等结果的分析表明，中西药治疗组明显优于单纯西药对照组(P<0.01)试验研究显示，肺炎III号可增强中性粒细胞比例和吞噬指数，降低血浆内毒素水平，升高组织相容性抗原-DR抗体(HLA-DR)和促进淋巴细胞增殖，降低淋巴细胞凋亡。动物实验研究显示，其可延迟低浓度抗菌素诱导的大肠杆菌耐药性产生;该方含药血清可对肺炎克雷白杆菌ATCC-700603产β内酰胺酶抑酶率超过50%。对复方912胶囊(现名芪参活血颗粒，主要药物为黄芪、丹参等)采用多中心、前瞻性、随机分组研究，观察本方对脓毒症血淤证167例患者的临床疗效。结果显示，其可提高28人存活率，并有显著降低血清肿瘤坏死因子自身抗体(TNF-a)和血清白细胞介-6(IL-6)水平，显著降低D-聚体(D-dimer)水平，缩短凝血酶原时间(PT)和升高血小板的趋势。研究期间无严重并发症出现。实验研究结果显示，其可增加心输出量，调节外周血管阻力和提高组织对氧的提取^[2]。

   对于促动合剂(现名通腹颗粒，为原朴三物汤加减方)的多中心、前瞻性、随机分组研究，观察本方对于脓毒症并发急性肠功能障碍者208例(单一纯西药组96例，中西药组112例)的临床疗效，结果显示其可使患者28人病死率下降(28.57% : 42.71% ) ,与单纯西药组比（P< 0.05）^[3]。对本方的基础研究结果表明，其可提高胃肠电活动频率和振幅，增进小肠推进速度，显著降低肠道细菌的移位和降低增高的肠通透性势。研究期间无严重并发症出现。实验研究结果显示，其可增加心输出量，调节外周血管阻力和提高组织对氧的提取^[4]。

    参考文献

    1．Levy MM，Fink MP,Marshall ,JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ARS/ SIS  international  sepsis conference.  Crit  Care Med,2003, 31: 1250- 1256.

    2．李昂，张淑文，张丽霞，等.急性重症感染时血流动力学氧传输的变化及中药912液防治作用的研究.中国中医药科技，1999, 6(1):7- 9.

    3．董军，张淑文，段美丽，等.通腹颗粒治疗MODS胃肠功能障碍140例.世界华人消化杂志，2006, 14( 35) : 3358-3362.

    4．次秀丽，王宝恩，张淑文，等.肿瘤坏死因子和内毒素致人鼠肠黏膜屏障损伤的中药治疗研究.中国危重病急救医学，1999,11(5):262-265