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食管引流型喉罩通气道及其临床应用
The ProSeal laryngeal mask airway and its clinic application 【Abstract】 The ProSeal laryngeal mask airway is a new laryngeal mask airway. This review describes its history evolution, structure features, insertion methods and clinic application so as to provide guidance for clinicians. 【key words】 The ProSeal laryngeal mask airway；The standard laryngeal mask airway；Airway management；Pulmonary aspiration 食管引流型喉罩通气道（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）是一种能将消化道和呼吸道有效隔开的新型人工气道，具有比标准型喉罩通气道（standard laryngeal mask airway，SLMA）更为安全和临床应用范围更为广泛的特性[1-4]。目前，关于PLMA的文献报道较多。本文拟就PLMA的一些基本问题进行讨论，以供临床借鉴和参考。 一、基本问题 （一）发明设想[1,2] 1991年，SLMA通过美国食品与药品监管局的认可并进入临床。在此后的十余年间，SLMA以其易于插入和易于维持通气的优点而被广泛应用于急救复苏和临床麻醉。但是在应用SLMA的过程中人们逐渐发现，如果未将SLMA插入或固定于最佳位置（食管上括约肌），则其远端可处于自鼻咽部至声门裂之间的任何部位。虽然呼吸道仍可勉强维持通畅，但由于其通气罩未楔入与其形状基本匹配的口袋状下咽部，所以可引发许多问题，主要包括：①通气罩和咽部结构形状不匹配可导致 SLMA位置不稳定，从而在麻醉过程中或麻醉恢复期间容易发生SLMA移位。据报道，在应用SLMA的283例女性患者中，有82例发生SLMA转位。②通气罩和咽部结构形状不匹配，可导致麻醉过程中呼吸道密闭不完全。在这种情况下，麻醉科医师不可避免地要增加通气罩内的充气量，从而容易导致通气罩内压力过高而损伤口咽部黏膜和浅表神经。另外，呼吸道密闭不完全亦限制了在正压通气时应用SLMA。③通气罩和咽部结构形状不匹配，从而消化道和呼吸道无法被有效地分隔开。临床研究证实，大约在10%～15%的患者经SLMA通气导管插入光导纤维支气管镜（FOB）可发现食管上括约肌。对于这些患者，应用SLMA时发生肺误吸和胃胀气的潜在危险增加。 显然，如果人们能够通过某种方法及时发现SLMA放置的部位不正确，则可通过调整SLMA的位置而避免上述许多问题的发生。 其实早在1983年，PLMA的发明者Brain就已设想：如果在平行于通气罩的长轴放置一根导管（使其远端开口于通气罩末端而近端开口于大气），并且使通气罩和该开放式导管的远端均楔入食管上括约肌处，则可通过判断该开放式导管在食管上括约肌处的密闭效果来推测通气罩与喉部是否达到了有效的密闭。如果开放式导管与喉部密闭不完全，则应有气体从开放式导管内逸出。由于这种气体逸出现象极易被察觉，所以能够及时有效地提示通气罩的放置部位不当。此后，通过18年的反复实践，Brain对这种原始模型逐步进行改良而发明了目前临床广泛应用的PLMA。 （二）结构特点 PLMA的基本结构（图1）类似于SLMA，另外在下列几个方面进行了改良[1,3]。
1．通气导管 从理论上讲，通气导管是气管支气管树的延续。PLMA的通气导管管壁内预制有螺旋状金属丝，以增加管壁的强度和维持管腔处于通畅状态。通气导管的近端带有外径为 2．引流管 从理论上讲，引流管是食管的延续。PLMA的引流管稍长于通气导管，位于通气导管的一侧并与通气导管相平行，然后穿过通气罩的内腔而开口于通气罩锥形前端的正中点。引流管内可通过18号以下的鼻胃管，不仅可用来吸引食管反流液和正压通气时压入胃内的气体，而且还可用来检验PLMA的插入部位是否正确。 3．通气罩 与SLMA相比较，PLMA通气罩的内腔较深，以更好地适应患者的咽部结构。在通气罩的内腔中，于引流管的下方有一附辅助出口（a accessory vent），可防止分泌物蓄积过多而反流至通气导管内，而且还能起到辅助通气口的作用。从内腔中通行的引流管对会厌具有一定的支撑作用，因此在通气导管进入通气罩的入口部位未设计栅栏。 PLMA的通气罩为双套囊设计，其目的在于改善呼吸道的密闭性。腹面套囊的近端呈楔形膨大，可通过填补缝隙而改善呼吸道的密闭性。在通气罩充气后，背面套囊可将腹面套囊向声门周围组织推移而增强呼吸道的密闭性。另外，PLMA的通气罩圈比SLMA的软，因此不仅与声门周围组织的密闭性更好，而且对声门周围组织造成的压迫性损伤更小。
4．内嵌式牙垫 位于通气导管和引流管之间，将两者稳定地固定在一起，不仅可防止患者的牙齿咬闭通气导管和引流管，而且可增加PLMA的稳定性。 5．手指置放套（a locating strap） 位于并行的通气导管和引流管与通气罩结合部的前面，以防止手指或专用插入引导器在插入PLMA时自导管上滑落。 6．专用插入引导器 将专用插入引导器的远端嵌入手指置放套内，而其近端嵌入通气导管和引流管之间，这样所形成的弧度有利于PLMA的插入。 7．PLMA的型号 目前PLMA共有3种型号，其主要特征见表1
二、PLMA的使用方法 （一）准备工作 1.仔细检查通气罩和通气导管，以确保无阻塞或含有异物。 2.将通气罩充气，并观察其是否出现了褪色、漏气、损伤或部分凸起。检查无漏气后应尽可能抽尽通气罩内的气体。 3.消毒 消毒前应抽尽通气罩内的气体，采用高压蒸气消毒（最高温度不得超过 4.润滑 在通气罩的后面涂上水溶性润滑剂；但前面尽量少涂或不涂润滑剂，以免插入后诱发患者咳嗽。另外，在通气罩内部涂抹润滑剂过多还可形成黏痂阻塞其通气口。 （二）麻醉诱导 麻醉前准备和用药同气管插管。插入PLMA时可不使用肌肉松弛药，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道时，以消除咽反射并使下颌松弛，否则在插入PLMA中有引起咳嗽或喉痉挛的高度可能。可在满意预氧后缓慢静脉注射硫喷妥钠或丙泊酚进行麻醉诱导，同时吸入氧化亚氮（N2O）或挥发性麻醉药。据报道，联合应用肌肉松弛药可改善PLMA的插入成功率。另外，在清醒患者进行满意的呼吸道表面麻醉后，亦能耐受PLMA的插入操作。 （三）PLMA的插入操作方法 PLMA的插入操作比SLMA困难，最好是在舌拉钩或专用插入装置的协助下进行，亦可采用食指推送法。 在采用食指推送法时，由于PLMA的通气导管较软和通气罩套囊较大，所以与插入SLMA相比较，将PLMA置入口腔的困难较大、给食指所留的操作空间减小，通气罩前端发生折叠的可能性增大。研究证实，采用专用插入装置可较为容易地插入PLMA[1-3]。所以在采用食指推送法失败后，可应用专用插入装置插入PLMA。 最近，亦有采用胃管、弹性橡胶引导芯和FOB引导而成功插入PLMA的报道[6-8]。 【方法1—舌拉钩法】 1．操作者用非优势手从后面推患者的枕部，以使患者的颈部伸展和头后仰（标准“嗅物位”）。由助手或操作者用优势手的中指张开患者的口腔。 2．将舌拉钩插入到患者舌根部的后方，并向上提起舌体（图 3．操作者用食指和拇指握持PLMA，握持的部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处，通气罩的开口面向患者的颏部。紧贴患者上切牙的内面和舌拉钩的后面将PLMA的前端插入患者的口腔内（图2B）。直至通气罩的上端位于舌根部下方（图 4．采用适量的空气充起通气罩（图2E）。 5．将PLMA的通气导管与通气环路相连接，评估患者肺通气的满意程度（图 6．在确认通气效果满意后，将通气导管和引流管用胶带固定在患者的面部。
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