Application of the teaching method of Clinical Pathway for interns of TCM in Anesthesiology Department

Ju Gao,  Shao-qun Xu.

Department of Anesthesiology, Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, 510120, China

ABSTRACT： The article summarizes the teaching method of clinical pathway for interns of Traditional Chinese Medition (TCM) in anesthesiology department. This teaching method can overcome the Interns’　insufficiency, enhance their autonomic learning and participating awareness, cultivate their abilities in self-study and independent thinking, boost these interns’ capabilities in judgment, prediction and resourcefulness when facing the critical ill patient.

Key words: Teaching; Clinical pathway; Anesthesiology; TCM

临床路径(Clinical pathway)是一组有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，明确规定在什么时候、什么状况下、如何有效的处理病人，以尽量避免诊疗行为的盲目性、减少医疗资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务。将临床路径理念引入到临床教学工作过程，以此为平台组织医学生进行临床教学的方法称为临床路径教学法。这种教学方法对于医学生接受标准化、规范化、科学化的临床能力训练，在短时间内形成正确的临床思维，获取系统的现代医学知识有着重要的作用^［1］。近年来，我科在临床带教中积极引进这种教学法，并取得了良好的教学效果，并荣获中医药大学教学管理类奖项。现介绍如下，以兹同行探讨。

一、中医专业学生麻醉科实习存在的不足　

我科作为中医院校的麻醉学教研室，长期承担着五年制骨伤科、七年制本硕、研究生等各个层次中医专业学生的临床带教工作。一方面，临床麻醉是一个以西医为主要特色的专业，其专业性强，而中医院校对中医专业学生的中医专业课程及西医专业课程比例为5：5教育特点，课程的紧迫使得麻醉学教学在外科学总论中仅用9－12个学时予以简单的介绍。缺少理论知识的支持使得来我科实习的学生对麻醉学的认识极为欠缺，少数同学对麻醉的认识甚至停留在麻醉就是打支针让病人睡着这种肤浅的观念中。另一方面，由于专业特性相差较大，部分同学认为以后从事麻醉工作的机率不大，将到麻醉科实习认同于到麻醉科休假。与其他院校的非麻醉学专业学生实习情况相似^［2］, 这些学生往往思想上较为放松，缺乏主动学习精神，在实习过程中走马观花，东看看，西望望，难以系统的掌握基本技能。

二、临床路径教学法的实施

上述现状为临床带教工作增加了困难和挑战，如果我们仍按照传统的灌输式带教方法，必然使学生始终处于一种消极被动的状态，缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识，其结果是实习结束时学生仍对麻醉一知半解，也未能掌握相应临床技能。这种状况与当今高等医学院校为社会造就具有独立工作能力和创新思想的专门人才的培养目标是相背离的，与中医院校应培养高素质的中医专业人才的要求也不相符合，故此，我科积极将临床路径引入到教学中，在全科带教老师的共同努力下，现已逐步形成一系列与我院手术麻醉病种相适应的临床麻醉路径教学方法，该方法能为学生有目的性的自主学习创造良好的条件，其具体实施过程如下：

（一）制定路径，设置问题

首先，我科组织高年资主治医师以上人员根据我院常见手术病种制定出一系列临床麻醉路径，根据病种的特点及手术麻醉的要求，从术前一天对病人的访视到术毕送出手术室整个流程作出一套临床路径。麻醉学教研室再组织临床带教老师将每个路径中有关的知识点按疾病的病理生理特点、麻醉方法的选择、麻醉操作方法、并发症的处理、麻醉方法对生理的影响、术中管理问题展开渐进式的提问。形成一套临床路径带教版。

学生进入科室后，我们实行一对一责任带教老师负责制，带教老师根据隔天的麻醉情况带领学生进行术前访视，然后向学生提供一份该麻醉的临床路径带教版文本。要求学生下班后通过温习书本知识，逐一回答文本中提出的问题。这些问题如“髋关节置换术为什么首选腰硬联合麻醉，这种麻醉操作的适应症、禁忌症、并发症是什么？麻醉要求达到哪个平面，如何调整麻醉平面?麻醉后出现低血压有哪些因素，如何处理?”等等；又有结合术中病人可能出现的变异情况拟出若干问题，如“髋关节置换术扩髓腔对病人循环的影响是什么？此时病人如出现咳嗽、胸闷、血氧饱和度进行性下降应考虑什么问题，如何进行处理？”。

（二）学习知识，形成思维

学生在下班后对照带教老师提供的文本，有针对性查阅教科书和参考书，将前期已学的病理生理基础和临床知识与本次病例融会贯通，围绕文本提出的问题作出回答，并在此过程中进行独立思考，初步形成本次麻醉管理正确的临床思维和处理能力。

（三）动手操作，提高技能

    由于已初步了解本次麻醉的基本理论，在第二天的临床麻醉中，带教老师有意识的让学生作为麻醉实施的主动参与者贯穿于整个麻醉管理过程。学生按照临床路径的规定严格进行操作，在麻醉准备阶段，老师只是在旁指导示范；病人进入手术室后，学生应学会如何询问病人在病房的术前准备情况，为病人接上心电图、血压、血氧饱和度等监测。带教老师进一步重点讲解术中各种监测指标的正常值范围及临床意义，出现异常指标的分析及处理，结合本次麻醉管理流程，帮助学生将临床路径的各个知识点贯穿起来；在麻醉期管理中，带教老师根据手术麻醉对病人生理的影响，预测可能出现的问题及正确处理方法。通过这些积极的带教措施，一方面使学生明白麻醉医生的职责是为手术患者生命保驾护航，麻醉意外的发生具有乘坐飞机的特点，表现为“全或无”的特性。即使在病人生命体征平稳时也不能放松警惕，要时刻关注患者生命体征的变化，如稍有放松警惕，或对所面临问题一知半解、放任自行，都可能导致医患双方的终生遗憾。另一方面通过把危险防止于未然中，培养学生综合判断、预测和应变能力。

对于气管插管、腰穿这些有创性操作，虽然学生通过对临床路径的学习已基本了解操作方法，但由于具有一定的技巧性和风险性，在具体操作时还是应该让学生多观摩几次，以增加感性认识，当具备一定的理论知识并已把操作的流程熟记于心时，才能逐渐让学生上手去操作，而带教老师在旁边协助指导，讲解实际操作中的一些经验及技巧，做到“放手不放眼”，以确保病人安全和麻醉操作的高质量。学生遵循操作常规可大胆进行，老师加以指导并进行麻醉质量管理，这样的先学习再操作过程，一般学生都能较快地掌握这些操作。

（四）总结经验，巩固思维

良好的临床路径教学法让学生在学习的过程中有章可循，有法可依，避免了学习的盲目性和随意性，然而由于学生的专业特点，大部分学生基础知识仍是欠缺的，他们对麻醉的认识是通过临床路径的学习才逐渐熟悉掌握的，大家普遍反映在自学过程中存在诸多疑惑和不懂，为此，我科每周均开展一次理论讲座及一次病例讨论，以临床路径在麻醉的实施过程为主线，充分利用多媒体技术等丰富的教学手段，深入浅出地向学生介绍麻醉的基本概念及基本方法，讲解具体病例麻醉管理的各个知识点，引导学生结合自己既往自学及在临床麻醉中碰到的困惑提出问题，以此丰富学生的理论知识，提高了学生对麻醉的认识及对病人的处理能力。

三、实施临床路径教学法的体会

医学是一门理论与实践紧密结合的学科，带教老师的指导临床实践，对帮助学生将前阶段所学的基础理论专业知识转化为解决临床问题的能力具有举足轻重的作用。临床路径作为一种疾病质量的管理方法，将其应用于教学中已被多数研究证明可以显著提高实习生临床能力、强化其在实施临床诊疗活动中形成正确的思维，避免盲目的诊疗^［3］。我科在实施这种教学法的过程中同样深有体会：

（一）增强了学生的自主学习意识和参与意识。有章可循、有法可依的临床路径教学法使学生实习目的性明确，充分调动了学生学习的积极性，提高了学生学习兴趣和学习热情；而由被动接受向主动参与的转变激活了学生思维，活跃临床带教的气氛，使学生以饱满的精神去学习参与整个麻醉管理过程。

    （二）培养了学生的自学能力和独立思考能力。学生要根据临床路径教学文本所预先设定的问题去查阅教科书和医学参考书，通过自己动手、动脑、主动、积极地获取知识，进行独立的临床思维活动，最后再通过主动参与麻醉管理过程，将自学的内容应用于临床实践中，在带教老师的启发与指导下，在学习与实践中产生批判性思维，不断修正自己的理论知识，进一步提高了临床思维能力，这种自学――实践――思考的过程使学生获取知识的能力得到全方位提高。

（三）提高了学生面对危重病的综合应变能力。我们的中医专业学生前阶段教育的现状，缺少理论知识及生命支持技能使得他们在分析处理危重病人时往往处于很被动状况，致使社会上普遍存在“慢郎中”这种说法，而麻醉学在生命体征监测、紧急救护和治疗、危重症诊断方面具有相当的优势，临床麻醉要求麻醉医生熟知呼吸循环的生理知识，面对麻醉过程出现的异常情况能迅速作出综合判断，及时进行有效处理。通过贯彻临床路径教学法，学生在迅速掌握临床麻醉知识的同时，更学会了如何综合各方面的因素对病人的异常情况及时作出判断、预测和妥善的处理，从而初步具备这种综合判断、预测和应变能力。

参考文献：

1.  齐 桓. 临床路径式教学法在泌尿外科临床教学中的应用. 医学教育探索.2006,5(11):1028-1029.

2.  袁红斌,徐海涛,蒋京京,等. 非麻醉专业学员麻醉实习带教模式探讨.医学教育探索.2006,5(4):356-357.

3.  戴晓天.齐德广,杨和平,等. 临床路径式教学法在呼吸内科教学查房中的应用. 西北医学教育. 2004,12(5):438-440.