ABSTRACT

The therapeutic strategy for the elder patients with severe lung infection was retrospectively studied in this article. According to the results, both the incidence of the complication and the mortality were markedly lower in the patients from ICU group than those in the patients from non-ICU group. It was suggested that active intensive care and active intensive therapy could increase the achievement ratio in the remedy of the elder patients with severe lung infection.

  Key words: Elder patients; Severe lung infection; Intensive care unit (ICU)

随着我国逐步进入老龄化社会，老年患者的比例逐步升高，老年多器官功能衰竭(MOFE)的发病率也逐步升高，MOFE的发病诱因和首发衰竭器官M0FE的发病诱因以感染为最多见，其中肺部感染又居首位。所以肺部感染的有效防治是预防MOFE的重要措施，应引起医护人员的高度重视^[1]。我们对ICU治疗与非ICU治疗者进行了回顾性研究。

2. 干预方案

2.1  ICU监护治疗方案

2.1.1加强的生命体征监测：所有患者入住ICU均建立无创脉搏血氧饱和度、心电图及无创袖带血压测定，经右侧颈内静脉或经右侧锁骨下静脉或右侧股静脉建立中心静脉通道，急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及凝血功能检查，行体液细菌学检查，急查动脉血气分析、胸部X线正位片及心电图检查。住院期间：定时记录神志、呼吸、循环、氧合及体温变化；记录每8小时的出入量；每天行电解质、血糖测定及体液细菌学培养，必要时增加检查频次；每1~2天行血尿常规肾脏功能检查；每周行2次肝脏功能检查；必要时定时行动脉、静脉血气分析；每周做胸部X线检查1~2次，必要时增加频次。

2.1.2加强的治疗方案：1）所有患者均按需给予鼻导管或面罩吸氧2~10L/min；2）抗感染治疗：经验选用抗生素和根据药敏试验结果选用抗生素相结合：初入科时如WBC<20×10⁹/L，静脉给予三代头孢＋酶抑制剂或给予四代头孢（1g/次，3次/天，或者2g/次，2次/天）；如WBC>20×10⁹/L，可直接选用碳氰霉烯类抗生素泰能（0.5g/次，3次/天）或美罗培南（1.0g/次，3次/天）；加强体液细菌学监测，随后如病情继续加重可根据药敏试验结果选用新的抗生素；3）选用质子泵抑制剂洛赛克，每日静注一次，40mg/次，抑制胃酸分泌，防治应激性胃溃疡出血；4）营养支持：原则上给患者热卡20～30kcal/kg/日；尽可能给予肠内营养，若肠内营养部分或完全不能被利用，可加用或完全给予肠外营养；肠内营养：若患者能进食，则以流食为主，若不能经口进食，可经鼻胃管给予安素、能全力等要素饮食；肠外营养：以脂肪乳和葡萄糖为主供应患者热卡，其中脂肪乳供应热卡占总供应热卡的30~40%；每天补充复方氨基酸溶液250~500ml及适量的维生素、电解质、微量元素等；每天补充液体量约为2500~3500ml，量出为入；针对低蛋白血症，每天补充适量的白蛋白或血浆；5）免疫增强治疗：定期补充一定量的丙种球蛋白和胸腺肽，以增强患者的体液免疫和细胞免疫功能；6）心肝肾功能保护：对于有心肌缺血倾向者，给予硝酸甘油0.01~0.05μg/kg/min以扩张冠状动脉血管，增加冠脉血流量；按需给予果糖营养心肌；避免选用肝肾功能毒性强的药物，按需给予保肝药物，注意维持出入量平衡，必要时给予利尿药物；7）注意维持水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖的异常：防止液体负荷过重，注意维持出入量平衡；及时纠正电解质紊乱和血糖异常；8）加强翻身、叩背等胸部物理治疗：此类患者多体弱及卧床，分泌物容易淤积在肺底及后背部，应帮助患者经常更换体位；每2小时更换体位一次后叩背；使用排痰仪做胸部物理治疗，促使痰液从气道壁上脱落下来；9）稀释痰液，以利排痰：每天必须保证足够的液体量；可经静脉使用或雾化吸入沐舒坦；雾化吸入靡蛋白酶，可加庆大霉素或/和地塞米松，以稀释痰液；雾化吸入每2小时一次；10）鼓励或诱发咳嗽，加强排痰治疗：让患者多处于半卧位或坐位，鼓励患者多活动，多练习屏气、咳嗽动作；对咳痰无力、咳嗽反射明显减弱者，可经鼻孔用吸痰管刺激其咽喉部，诱发咳嗽动作；11）针对支气管痉挛或炎性哮喘的处理：加强排痰治疗是处理肺部感染时支气管痉挛及炎性哮喘的关键；持续静脉泵注氨茶碱0.5~0.75g/24小时；经口喷入沙丁胺醇，每天4~6喷；静脉给予异丙肾上腺素0.005~0.02μg/kg/min，以不发生明显的心动过速为限；静脉给予氯胺酮10~50mg/小时；若出现心衰，可肌肉注射吗啡适量；对于严重哮喘，可静注糖皮质激素治疗；（12）低体温及高热的处理：平时注意保暖；对于低体温者，加强保暖措施，必要时使用热气袋复温；对于中等度以上发热者，加强物理降温包括降温毯降温；对于持续持续高热者，可给予苯巴比妥粉针，必要时给予适量糖皮质激素；（13）如果合并有呼吸衰竭，及时给予建立通气道、机械通气治疗。

2.2  非ICU治疗方案

（1）入院查体所有非ICU治疗患者均常规查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及凝血功能检查，必要时查动脉血气分析、胸部X线正位片及心电图检查。住院期间据病情变化复查上述检查项目。

（2）治疗方案：1）所有患者均按需给予鼻导管或面罩吸氧2~10L/min；2）抗感染治疗：经验选用抗生素和根据药敏试验结果选用抗生素相结合：初入科时如WBC<20×10⁹/L，静脉给予三代头孢＋酶抑制剂或给予四代头孢（1g/次，3次/天，或者2g/次，2次/天）；如WBC>20×10⁹/L，可直接选用碳氰霉烯类抗生素泰能（0.5g/次，3次/天）或美罗培南（1.0g/次，3次/天）；加强体液细菌学监测，随后如病情继续加重可根据药敏试验结果选用新的抗生素；3）心肝肾功能保护：对于有心肌缺血倾向者，给予硝酸甘油0.01~0.05μg/kg/min以扩张冠状动脉血管，增加冠脉血流量；按需给予果糖营养心肌；避免选用肝肾功能毒性强的药物，按需给予保肝药物，注意维持出入量平衡，必要时给予利尿药物；4）稀释痰液，以利排痰：可经静脉使用或雾化吸入沐舒坦；雾化吸入靡蛋白酶，可加庆大霉素或/和地塞米松，以稀释痰液；雾化吸入每天4～6次；5）让患者多处于半卧位或坐位，鼓励患者多活动，多练习屏气、咳嗽动作；6）针对支气管痉挛或炎性哮喘的处理：持续静脉泵注氨茶碱0.5~0.75g/24小时；经口喷入沙丁胺醇，每天4~6喷；对于严重哮喘，可静注糖皮质激素治疗；7）高热的处理：对于中等度以上发热者，加强物理降温包括降温毯降温；对于持续持续高热者，可给予苯巴比妥粉针，必要时给予适量糖皮质激素，加强血液细菌学培养的监测；8）如果合并有呼吸衰竭，及时给予建立通气道、机械通气治疗。

3.  疗效判定标准^[3]：(1)显效：体温恢复正常，呼吸道症状明显改善，氧合指数正常，白细胞总数或中性粒细胞计数接近正常，X线胸片阴影无扩大或有所吸收。(2)有效：体温接近正常，呼吸道症状有所改善，氧合指数有明显提高，白细胞计数无进一步升高或者低于正常，X线胸片阴影无扩大。(3)无效：仍持续发热，或呼吸道症状加重，或出现其它合并症，白细胞计数持续升高或者持续低于正常，氧合指数无改善，X胸片阴影扩大或者出现新的病灶。

4.  数据统计学处理：所有数据均采用SPSS统计学软件进行处理。P<0.05表示差异有显著性。

三、讨论

文献报道，超过75岁的老年人极易发生重度肺部感染，发展到呼吸衰竭，并具有较高的死亡率^[4]。研究证实，肺之所以在MOFE的发病中起重要作用^[1]。其原因可能与以下因素有关：1）肺组织在解剖上具有易受侵袭和损伤的特点：肺是一个开放性器官，是机体与外界交换最多的内脏器官，与外界交换的频率和数量远大于消化系和泌尿系，因此极易受到外界致病因子的侵袭。呼吸道在解剖位置上与鼻腔、口腔、咽部、食管相交通，这四个部位都有寄生的定植菌，而下呼吸道却为无菌、湿润、有利细菌生长的环境，在会厌反射减退或机体抵抗力减弱时，细菌极易侵人下呼吸道。2）肺的结构和功能在30岁以后开始老化，出现退行性变；60岁以后，呼吸系统结构与功能的老化日趋明显^[5]。3）除了肺部的结构和功能之外，老年人的一些整体退行性变也易引起肺部感染。防御反射减退，表现在咽反射方面，则会有反射迟钝，吞咽不协调，进食吞咽时易误入气管，特别是有脑血管病、口腔或食管疾病的老人更是如此，甚至深睡眠时也易将口鼻分泌物吸入气管而不能及时排除。脏器之间的协调能力减退，使得外界刺激的抵御能力减退，反应过程缓慢。如患呼吸道感染时，免疫系统不能及时调动起来对抗外来刺激，以至感染得不到及时控制，进一步扩散；也使得感染初期白细胞增加可不明显，可无热度升高，而往往以嗜睡、精神不佳以至神志模糊为首发症状，妨碍及时诊断，延误治疗。由以上可见由于老年人的肺组织及整体的特点，使得肺部常常成为MOFE的首发衰竭器官。4）由于肺在整个机体内环境中的重要作用，决定了它易于成为MOFE的启动器官。Madhall JC认为形成多器官功能不全的最终途径是细胞内缺氧^[6]，而肺部感染造成的呼吸功能障碍可直接造成其他器官的氧供不足。血液中内毒素和失控的全身炎症反应也是MOFE的主要原因，肺部感染也是产生这二者的重要途径。所以肺部感染的有效防治是预防MOFE的重要措施，应引起医护人员的高度重视。

本文结果显示：ICU监护可大大提高这类患者的治疗成功率，降低其并发症发生率，提高其救治成功率，改善其预后。由此认为，对于高龄肺部重度感染患者，应加强生命体征的监护，以及时发现病情的变化，及时处理问题。