二、残余肌松的诊断标准和发生率
        在临床工作中，很多麻醉医生认为抬头坚持5秒钟是一种可靠的、“标准的”临床试验，可用于判断病人是否存在残余肌松作用。Engbaek [4]等认为能做到抬头坚持5秒钟就意味着肌力基本恢复，但是也有很多学者对“抬头坚持5秒钟”的临床意义提出质疑 。Eikermann 等[5]观察了12位健康受试者，在保持受试者清醒的情况下持续输注罗库溴铵，使TOFR分别维持在0.5、0.8 和0.9以上，观察受试者在不同TOFR时手指活动、抬头5秒钟、肺功能、是否有上气道梗阻、面部肌肉功能和吞咽功能。结果显示，在TOFR为0.5时没有人主诉呼吸困难，也不需要托下颌或吸氧，而SpO2始终保持在96%以上，12人中有11人能作到抬头5秒钟，但此时12人的肺功能都没有完全恢复，有10人吞咽功能受损，有8人存在上气道梗阻。由此可见，“抬头5秒钟”并不是一个可靠的、“标准的”临床指标，以此来排除病人有残余肌松，并拔除气管内插管很可能将病人置于危险境地。因此，麻醉医生需要准确、客观、量化的方法和指标来判断病人是否存在残余肌松。 
        七十年代就有学者用TOFR来界定残余肌松。Ali HH [6]， Viby-Mogensen [7]等认为用EMMG 方法测TOFR达到0.7时病人能够睁眼、抬头、有足够通气量维持氧合，所以将TOFR<0.7界定为有残余肌松，这个标准被沿用了二十多年。八十年代有人对TOFR≥0.7代表肌力基本恢复表示怀疑[4]。近些年越来越多的研究和观察表明，在TOFR为0.7～0.9时仍然会有气道保护性反射受损 [8、9]、上气道梗阻[5]、缺氧刺激的通气调节功能减低[10、11]以及其他令人不快的症状和体征[5]等，因此将TOFR>0.7等同于神经肌肉功能完全恢复不能保障临床工作的安全性。1996年Viby-Mogensen 等[12]将残余肌松的诊断标准变更为TOFR<0.8，但这个标准很快就变为TOFR<0.9[13]。最近几年又有人提出TOFR达到0.9时肌力仍然没有完全恢复，尤其是应用加速度仪法获得的 TOFR必须达到0.9～1.0才能排除有残余肌松[14、15]。
        文献报道残余肌松的发生率依作者采用的诊断标准、监测方法、肌松剂种类和剂量以及是否进行肌松拮抗而有很大差别。Viby-Mogensen [7] 和Lennmarken [16]等在麻醉后监护室（postanesthesia care unit,PACU）观察应用长效肌松药（筒箭毒碱、潘库溴铵、加拉碘铵），并且未进行肌松拮抗的病人，以TOFR<0.7为标准，残余肌松发生率是25%～42%。Debaene B等[17]观察526位单次应用2倍ED95剂量中效肌松剂的病人，术后不进行拮抗。病人到PACU后用加速度仪法监测拇内收肌，结果显示TOFR<0.7的病人占16%，TOFR<0.9的病人占45%。Murphy 等[18]对120位行妇产科和基本外科手术的患者进行观察，术中以罗库溴铵维持肌松，应用TOF监测拇内收肌，所有患者在术毕TOF计数为2-4时以新斯的明拮抗肌松。当麻醉医生通过标准的临床指标（抬头坚持5秒钟或握拳、呼之睁眼、可接受的最大吸气负压和肺活量值）以及外周神经刺激法（TOF和强直刺激无衰减征象）判断肌松已经完全恢复后，在拔管前即刻应用加速度描记图法（AMG）测出TOFR，患者回到PACU后再次测定TOFR。拔管前即刻的平均TOFR为0.67±0.2;在120位患者中有70位（58%）TOFR<0.7， 105位（88%）TOFR<0.9，而在PACU有9例（8%）TOFR<0.7，38例（32%）TOFR <0.9者。

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白玉赫，女，36岁，中国协和医科大学北京协和医院麻醉科主治医生。