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术后瘙痒与全身疾病
时间：2010-08-24 09:09:44 来源： 作者：
| Postoperative Pruritus and Systemic Diseases Li Chun-yu，Jia Jin-tai，Tang Zhen-shan, Qin Zhi-xiang, Wang Yue-lian Department of Anesthesiology, Heping’s Hospital, Medical College of Changzhi, Changzhi 046000，China Abstract Postoperative itching is an important problem in the PICU. Several systemic and skin diseases are associated with pruritus. There are still lots of unknowns about postoperative itching in patients with pruritus diseases. Mechanisms of itching are complex and may differ in different patients. This review summarized up-to-date knowledge about systemic diseases and postoperative pruritus. Key words: Systemic Diseases; Postoperative Pruritus Corresponding author: Chun-yu Li; E-mail:lichunyuhpyy@126.com 术后瘙痒是术后ICU面临的一个重要问题。许多全身和皮肤疾患也可引起瘙痒，目前还不清楚病人术后瘙痒是否与全身和皮肤疾患有关。目前已认识到瘙痒是许多全身疾患的一个症状，可能与围术期瘙痒的发生有关。全身疾病引起瘙痒的机制目前尚不清楚。本文将就此进行综述。 1. 肾脏疾患 有25-86%慢性肾衰病人发生瘙痒[1，2 ]。三分之一尿毒症病人不能用治疗透析性瘙痒的方法治疗[3]，血液透析的病人瘙痒发生率为70-80%，这种瘙痒可能是因致瘙痒原聚集所致[4]，例如：组胺或5-HT。最近瘙痒的发生率又降低了25%，可能与改进了透析技术有关。急性肾功能衰竭病人没有瘙痒发生。 肾脏移植是尿毒症性瘙痒最可靠的治疗方法[2]，只要免疫抑制药继续使用，即使移植肾的功能丧失瘙痒也可减少，此研究支持瘙痒的免疫机制[3]假说。即使组胺在尿毒症患者的浓度很高，抗组胺药物也无效。加湿器可能缓解病人的皮肤干燥；紫外线B治疗能减少皮肤维生素A的含量，降低瘙痒的发生率[5]；口服活性炭和胆苯烯胺（消胆胺）（一种阴离子交换树脂），可吸收有机和无机化合物，排出体液中的致瘙痒化学物质。其它治疗尿毒症病人瘙痒的措施包括[6-8]：纳曲酮、昂丹司琼、局部注射辣椒素、azelastin、沙利度胺、静脉滴注利多卡因、促红细胞生成素和电针刺激。在一些因甲状旁腺功能亢进所致的瘙痒病人，甲状旁腺部分切除术有助于缓解瘙痒[9]。 2. 肝脏疾患 在肝脏胆汁淤积引起黄疸的病人，瘙痒的发生率为20-25%，瘙痒常从脚心和手心开始，然后蔓延至全身各处[10，11]；瘙痒是原发胆源性肝硬化病人的最初症状，并影响100%的病人。病毒性肝炎也可引起瘙痒。 对所有的病人没有特效药，许多药物常用于治疗肝源性瘙痒，对症治疗（如：抗组胺药物、镇静药、局部类固醇应用、麻醉药）几乎无效。S-腺苷甲硫氨酸和熊去氧胆酸可逆转或减少胆固醇沉着症，降低瘙痒的发生。口服瓜尔豆胶（一种食物纤维）可降低妊娠期的瘙痒，通过与肠内胆汁酸结合并增加粪便排泄而发挥作用[12]。消胆胺通过与肠内胆汁酸结合，也可减少血浆和组织中胆汁酸的浓度[13]。抗生素利福平可抑制肝脏胆汁摄取，与紫外光B疗法每周两次同样可减少瘙痒，但利福平本身也可能诱发瘙痒[14]。阿片受体拮抗剂（纳洛酮、纳曲酮和纳美芬）也可降低瘙痒发生，但可能出现阿片依赖病人阿片戒断综合征[15]。可待因可缓解瘙痒，不引起戒断综合征。丙泊酚通过内源性阿片降低脊髓兴奋。昂丹司琼降低肝源性瘙痒，提示5-HT可能是引起瘙痒的一个原因[16]。 对于肝源性引起的不易治愈的剧烈瘙痒病人，最可靠的治疗模式是肝移植。因肿瘤所致的肝外胆管阻塞，需用外科手术、化疗或放射治疗。内窥镜逆行性胆管胰腺造影术后胆管内放置支架有助于排出胆汁，在24小时内减少胆管梗阻和瘙痒。 3. 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染可引起胃炎，并出现消化道以外的症状（如剧烈瘙痒）。在一项研究中，10例对传统治疗无效的剧烈瘙痒病人检测到有幽门螺杆菌感染，8例有活动性感染，10例病人应用3种抗生素治疗后，有活动性感染的8例病人（占88%）瘙痒缓解，因此，在幽门螺杆菌感染控制后，由幽门螺杆菌感染所致的剧烈瘙痒就可得到缓解[17]。 4. 血液疾患 全身瘙痒可由许多不同的血液疾患引起，包括：缺铁性贫血、白血病、淋巴瘤、浆细胞病、真性红细胞增多症、蕈样肉芽肿病和肥大细胞增生病。每种疾病引起瘙痒的机制可能不一样[6-8]。 真性红细胞增多症瘙痒的发生率约为50%[7]，引起瘙痒的机制不清楚[6]，试用多种治疗方法，放血术或化疗能减少血细胞的数量，所选用的药物有：赛庚啶（组胺和5-HT拮抗剂），苯噻啶(组胺和5-HT拮抗剂)，胆苯烯胺阿斯匹林，干扰素α和西米替丁[6-8]。 霍奇金病是一种淋巴组织的恶性疾病[18]。瘙痒作为一种霍奇金病的症状，约有30%的病人发生[19，20]，可以出现在其它症状之前[21]。霍奇金病瘙痒的有效治疗可以通过淋巴结放疗、化疗或放疗与化疗并用[6-8]。 非霍奇金病瘙痒总的发生率低（大约3%）[8]，然而，几乎所有的T淋巴细胞瘤(Sézary 综合征)病人都出现瘙痒[7]；蕈样肉芽肿病[6]是一种皮肤的T淋巴细胞瘤[18]，既可由恶性组织细胞又可由反应型细胞释放介质[8]诱发瘙痒，淋巴瘤自身的有效治疗可以控制瘙痒，然而，淋巴球增生疾病[6，8]所致瘙痒的全身治疗也包括西米替丁（200mg/6h）和氢化波尼松[6]。 5 .代谢和内分泌紊乱 瘙痒也可由不同的代谢和内分泌紊乱引起，包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病、多性内分泌腺肿瘤综合征（II型- Sipple综合征）和类癌瘤综合征，引起瘙痒的机制各不相同[6-8]。 6. 神经紊乱 6．1 中枢神经源性瘙痒 中枢神经源性瘙痒是中枢神经系统疾病（如：多发性硬化症[22]、脊髓和脑的肿瘤[23]和脑中风[24]）的一个罕见症状，多发性硬化症的患者可以出现瘙痒[22]。一项77例脑肿瘤病人皮肤症状的研究中，有17%的病人出现瘙痒[23]。 6．2 神经源性瘙痒 带状疱疹的病人常常由感觉神经节的带状疱疹病毒反应引起疼痛[25]，占美国人的10-15%，常发生在老年人或免疫力低下的人，急性症状缓解后，一些病人可发展成慢性神经痛，而另一些病人只发展成慢性瘙痒，尤其是面部的带状疱疹。 感觉异常性背痛[26]是一种脊髓感觉神经源性的病理变化，症状特点是背部、肩胛上方或附近的瘙痒，偶尔伴有疼痛，感觉异常或感觉过敏，原因不清，但是在发生瘙痒的皮肤区域，增加真皮的感觉神经刺激，有助于缓解症状。 7. 恶性组织细胞病 不同类癌瘤综合征是由实体肿瘤所致，很少对肿瘤产生影响，类癌瘤综合征的作用机制不同，但很少引起全身瘙痒[8]，引起这些瘙痒的病理生理机制尚不清楚。 8. 人类免疫缺陷病毒感染的病人 在HIV感染的病人，瘙痒是一个最常见的症状，可以发展为皮肤病，如：丘疹鳞屑皮肤病、皮肤感染和药物反应；全身疾病也与此种瘙痒有关，如：肾功能衰竭或肝脏疾患；对于人感染免疫缺陷病毒，瘙痒还可能是一个免疫缺陷逐渐发展的征象和奇特的皮肤病[27-29]；如果没有找到皮肤病的原因，就应该考虑是全身原因或相关病因介导的。特发的人免疫缺陷病毒所致的瘙痒是一个被排除的诊断，在特定诊断不能确立时，应该考虑到此诊断[28]。 9. 皮肤疾患 瘙痒是一种衰弱症状，与不同的皮肤疾患相伴随，如：皮肤异位的遗传性过敏症、接触性皮炎和荨麻疹[30，31]，瘙痒是一个皮肤异位的遗传性过敏症的首要症状，H1组胺受体阻滞剂可用于治疗此种瘙痒，然而，除了急性荨麻疹对H1受体阻滞剂效果差之外，许多瘙痒疾患对H1受体阻滞剂有效，大多数瘙痒性皮肤疾患所致的瘙痒机制和介质尚不清楚。 10. 结语 术后瘙痒也可能与一种潜在的全身疾患有关，外科手术可能需要麻醉，由潜在的全身疾患或其它并存的外科疾病进行外科治疗引起的并发症瘙痒，对于麻醉可能是继发的。然而，尚不清楚伴有难治性瘙痒的全身疾患的病人术后瘙痒的发生率和严重程度的影响。对瘙痒的可能机制值得考虑，但仍缺乏全身疾患所致术后瘙痒的防治方法，对术后瘙痒的积极治疗可能有助于提高病人的满意度，缩短入住术后复苏室的时间；正确理解全身疾患与术后瘙痒之间的关系，有助于更好地治疗术后瘙痒[32]。目前仍需大量全身疾患所致术后瘙痒的基础和临床研究，阐明机制，探寻有效的治疗术后瘙痒的药物和方法。 参考文献 1. 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