临床资料 
        例1， 男患，39岁，体重51kg，因反复咳嗽2年加剧伴胸骨后闷胀痛，气促1月余入院，术前诊断为前纵隔巨大肿物，拟行纵隔肿物切除术。术前检查：血压110/75mmHg，心率98次/min；CT检查显示纵隔巨大占位性病变(大小为12.0cm x 13.5cm x 11.5cm)，纵隔内血管结构及心脏受压右移，左肺组织体积减小；心电图检查显示：窦性心动过速，右室高电压，术前肌注长托宁1 mg，患者入手术室，行左侧挠动脉穿刺置管监测动脉血压；静脉注射咪唑安定4mg、维库溴铵5mg、芬太尼0.2mg和依托咪酯20mg，面罩吸氧辅助控制呼吸，待患儿肌肉松弛后经口在支气管镜引导下行右侧双腔气管内插管，丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵及间断吸入异氟烷维持麻醉，吸人氧浓度为50-100%，然后行右侧颈内静脉穿刺置管。术中连续监测直接动脉血压、心率、心电图、SpO2、CVP及PETCO2等。左侧卧位开胸后，见肿瘤巨大，与心包紧密连，开始探查及分离肿瘤过程中，心率急剧下降至49次/min，血压下降至50/29mmHg，立即停止手术操作并给予阿托品0.3mg和麻黄素10mg，心率和血压缓慢回升，3min后心率升至97次/min，血压恢复至97/50mmHg再继续手术。此后分离肿瘤过程中，血压心率数次下降，但不剧烈，持续泵入多巴胺维持平均动脉压65 mmHg以上。手术共180min，出血量约1300m1，尿量780 m1，输注红细胞4U，冰冻血浆400 m1，佳乐斯1500 m1，复方林格氏液500 m1，生理盐水1000m1。术毕患者清醒，血压105/60mmHg，心率72次/min，呼吸16次/min ，SpO298%，拔除气管导管，安全返回病房。
        例2，男患，7岁，体重19kg。术前诊断为纵隔巨大肿瘤，拟剖胸探查行肿物切除术。术前检查：血压110/70 mmHg，心率120次/min；CT显示后下纵隔巨大肿物(大小为10.3cmx 9.3cm x 8.2cm)，向下侵及肝门区，心脏受压前移，右肺门增大；心电图显示窦性心动过速，心电轴右偏，右心室扩大。进人手术室后，肌肉注射氯胺酮95 mg与长托宁0.5mg，患儿入睡，左侧挠动脉穿刺置管监测动脉血压；静脉注射咪唑安定2 mg、舒芬太尼15ug、维库溴铵2 mg和依托咪酯6mg，面罩吸氧辅助控制呼吸，待患儿肌肉松弛后经口气管内插管，丙泊酚、舒芬太尼及维库溴铵维持麻醉，吸人氧浓度为75%，然后行颈内静脉穿刺置管。术中连续监测直接动脉血压、心率、心电图、SpO2、CVP及PETCO2等。左侧卧位开胸后，见肿瘤巨大，与心包和食道紧密连，开始探查及分离肿瘤过程中，心率急剧下降至51次/min，血压下降至61/36mmHg，立即停止手术操作并给予0.3mg阿托品和5mg麻黄素，心率和血压缓慢回升，3min后心率升至115次/min，血压恢复至97/50mmHg再继续手术。此后分离肿瘤过程中，血压心率数次下降，但不剧烈，间断注射麻黄素维持平均动脉压65 mmHg以上。手术共130min，出血量约400m1，尿量280cn1，输注红细胞2U，佳乐斯400 m1，乳酸林格液300m1。术毕血压95/50mmHg，心率120次/min，带管送入胸科ICU，2h后患儿清醒，拔除气管导管，4h后安全返回病房。

        例3，女患，8岁，体重27 kg。术前诊断为右胸腔巨大肿物，拟行右纵隔肿物切除术。术前检查：血压100/65mmHg，心率125次/min；CT检查显示纵隔巨大占位性病变(大小为11.5cm x 8.5cm x 9.1cm)，纵隔内血管结构及心脏受压左移，右肺组织体积减小；心电图检查显示窦性心动过速。患儿肌注氯胺酮120mg与长托宁0.5mg人睡后进人手术室，左侧挠动脉穿刺置管监测动脉血压；静脉注射咪唑安定2mg、维库溴铵2 mg、芬太尼0.lmg和依托咪酯8mg，面罩吸氧辅助控制呼吸，待患儿肌肉松弛后经口气管内插管，丙泊酚、瑞芬太尼及维库溴铵维持麻醉，吸人氧浓度为75%，然后行左股静脉穿刺置管。术中连续监测直接动脉血压、心率、心电图、SpO2、CVP及PETCO2等。术中分离切除肿瘤时，右肺受压萎陷，SpO2逐渐下降至91%，立即手控呼吸并且提高吸人氧浓度至100% SpO2逐渐上升至98% , 6min后改为呼吸机控制呼吸，并给予PEEP5cmH2 0，此后SpO2有波动，但不低于96%，术中间断注射间断注射麻黄素维持平均动脉压60mmHg以上。手术时间共120min，出血量约350m1，尿量200mI，输注红细胞2U，菲克雪浓400 m1，复方林格氏液260 m1。术毕患儿清醒，血压100/55 mmHg，心率90次/min，呼吸20次/min ，SpO298%，拔除气管导管，安全返回病房。

        讨论
        纵隔分上、中、下、前、后5部分。上纵隔易发生甲状腺瘤，胸腺瘤；前纵隔易发生畸胎瘤；中纵隔易发生支气管囊肿、心包囊肿等；后纵隔多为神经源性肿瘤。生长于纵隔的肿瘤易于侵犯邻近器官和结构，如肺、心包、膈神经、上腔静脉及双侧无名静脉等[1]。术中探查切除肿瘤时常常挤压牵拉心脏及大血管造成血压骤降和心率改变，肿瘤粘连严重剥离困难还会使患者大量失血；由于肿瘤巨大，术中压迫肺及呼吸道，常常造成气道完全堵塞，通气/血流失调，SpO2下降，成人可以行双腔气管插管进行单肺通气，而儿童通常没有相应的双腔气管导管，不易进行单肺通气，受压侧肺通气/血流失调，这些都使麻醉处理变得复杂而困难。
        麻醉管理体会：①术前充分了解病情及肿瘤的大小、部位和对呼吸道和心血管的压迫情况；并根据X线片确定气管是否受压狭窄、移位的程度，准备粗细不同的导管，如需行双腔气管内插管最好用支气管镜或纤支镜定位。②最好进行有创血压监测，能及时反映血压的变化，随时观察血压变化；进行深静脉穿刺插管，监测CVP，指导输血补液。纵隔巨大肿瘤常常牵拉组织移位，使颈内静脉穿刺定位困难，可选择股静脉穿刺

定位困难，可选择股静脉穿刺插管；③单肺通气的管理，使用高浓度氧吸入可减少低氧血症。通气肺的VT应为10-12 m1/Kg，对PaO2和分流影响最小[2]；单肺通气时应用PEEP，防止发生肺萎缩。双肺通气时，应先手法通气，使双肺完全膨胀，再转为机械通气，并开始单肺通气，每隔 30-45min进行双肺通气10-15min；严密监测气道峰值压力，气道峰值压力突然增高，提示外科操作导致双腔气管导管移位，引起通气不足。④儿童对缺氧耐受力差，当有SpO2下降时可先提高吸人氧浓度，同时行手控呼吸，使肺脏尽量膨胀，或给予PEEP，保证充分氧合，如SpO2仍无法维持，则需暂停操作，待氧合充分时再进行手术；⑤分离肿瘤按压患者心脏时，血压心率下降剧烈，需停止手术操作并给予缩血管药物维持血压，术中可使患者平均动脉血压维持在正常水平的下限(55-65 mmHg)，减少失血。对肿瘤压迫粘连多，分离困难有可能损伤上腔静脉或分离创面大引起大出血，静脉通道要保证通畅。⑥密切关注手术操作进程，及时与医生沟通，或预先给予小量升压药物，维持循环稳定。术毕应待病人完全清醒和通气量足够，方可考虑拨除气管导管，必要时带管送ICU。

        参考文献
        1. 蒋建渝主编. 临床麻醉学理论与实践. 北京: 清华大学出社, 2006,353-354. 
        2. 曾因明, 邓小明主编. 麻醉学新进展. 北京: 人民卫生出版，2006,286-292.