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静脉给予麻醉性镇痛药物行分娩镇痛的临床进展
时间：2010-08-24 09:09:48 来源： 作者：
| Clinical Progress in Intravenous Analgesia in labor Chun-jing Zhou, Dong-mei Ma, Jia Jiang, Yun Yue Department of Anesthesiology, Bejing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Bejing 100020 ABSTRACT With living standard improvement and rapidly devolopment of the medical technology, analgesia in labor is accepting gradually by more and more parturient and their family numbers. Intravenous analgesia with opioids has been used for the pain-less labor. The related literatures are briefly reviewed in this article. Key word: Intravenous analgesia; Labor Corresponding Author: Chun-jing Zhou; E-mail:zhoucj5@hotmail.com 硬膜外镇痛虽然是分娩镇痛的金标准，但是有些病人不接受或不能采取硬膜外操作，所以静脉分娩镇痛无疑是另一种很好的选择。随着麻醉性镇痛药物的发展，很多临床医生尝试着将其应用到分娩镇痛中来。现将这些药物在临床分娩镇痛的应用综述如下： 吗啡（Morphine） 在产生镇痛的同时，还可消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。吗啡的副作用在阿片类药中表现最为明显，有明显的呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢、潮气量减少。大剂量可导致呼吸停止。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿滁留及组胺释放的发生率也较其它阿片药高。用于分娩镇痛时，对母体镇痛及新生儿呼吸的抑制作用均较哌替啶强。由于吗啡可穿过不成熟胎儿的血-脑脊液屏障，且有着其它的副作用，故目前基本不在产科中用于镇痛。 芬太尼(Fentanyl) 合成于1960年，是当前临床麻醉中最常用的、有效的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度是吗啡的75-125倍。用于分娩镇痛时，单次给予达峰时间是3-4min,静脉注射后痛觉减退是迅速的，并有轻度镇静作用。芬太尼对呼吸也有抑制作用，表现为呼吸频率的减慢。但此作用的时间较吗啡短暂，其消除半衰期却很长，反复多次注射，则可产生蓄积作用，作用持续时间延长，并可在用药后3-4小时出现延迟性呼吸抑制，因此临床上多用于硬膜外或腰-硬联合分娩镇痛。 Morley-Forster等[1]对11名产妇采用了静脉芬太尼PCA分娩镇痛，芬太尼的浓度为10ug/ml，PCA开始时先给入50ug初始剂量，然后按照设定的程序给入，即bolus为2ml，锁定时间5分钟，背景剂量为2ml/h，最大剂量为26ml/h。由助产士预计胎儿15分钟左右即将分娩时停药。其中10名产妇（91%）认为疼痛缓解了，1名产妇（9%）认为疼痛没有缓解，不满意。VAS评分最低平均分54.9±24.6。新生儿Apgar评分1分钟为6分，5分钟为9分，10分钟为9分。 在Morley-Forster等[2]的一项回顾性调查研究表明，32名新生儿中有3名采用了纳络酮，其原因都是母体使用了芬太尼PCA分娩镇痛。此外，在这类高危人群中，母体接受芬太尼PCA分娩镇痛，新生儿会产生轻度的呼吸抑制，且分娩后1分钟Apgar评分<6分的几率大概是44%。这种结果的产生不仅仅与母体最后一次用药时间有关，主要和母体总的用药量有关，因此采用芬太尼PCA分娩镇痛用药量应尽可能少，且停药时间至少要在15分钟以上。 哌替啶(Meperidine) 常为产科镇痛首选并已被广泛应用，临床上常用于肌注给药，要严格控制给药时机。其可迅速通过胎盘，对新生儿的呼吸抑制作用取决于给药的时间及药物转运给胎儿的量。资料显示，哌替啶可通过协调宫缩而加快产程，对产后出血无影响，并很少发生呕吐。母体静脉注射50mg后，2分钟内胎儿血即可检出，6分钟后母血与胎血内的哌替啶浓度可达平衡。哌替啶在体内的代谢产物去甲哌替啶可以导致新生儿的呼吸抑制及出现癫痫样脑电。 Hill等[3]对156名产妇采用了哌替啶静脉PCA分娩镇痛，初始剂量给予哌替啶50mg加异丙嗪25mg，之后接PCA镇痛泵bolus 15mg ，锁定时间10分钟，直到胎儿娩出。根据需要可随时单次给予25mg，但两小时内及时给予的量不超过100mg。观察发现，新生儿Apgar评分1分钟低于3分的有6例（4%）；需纳洛酮拮抗的有13例（6%）。 阿芬太尼(Afentanil) 阿芬太尼起效时间迅速，约1分钟，且与芬太尼相比输注大于1小时的时-量相关半衰期要短。有人认为阿芬太尼可能很好地用于分娩镇痛。Morley-Forster等[1]对12名产妇采用静脉阿芬太尼PCA分娩镇痛，阿芬太尼的浓度为100ug/ml，PCA开始时先给入500ug初始剂量，然后按照设定的程序给入，即bolus为2ml，锁定时间5分钟，背景剂量为2ml/h，最大剂量为26ml/h。其中7名产妇（58%）主述疼痛缓解，5名产妇（42%）认为疼痛没有缓解，不满意。VAS评分最低平均分67.7±20.2。新生儿Apgar评分1分钟为8分，5分钟为9分，10分钟为9分。 舒芬太尼(Sufentanil) 舒芬太尼是1976年合成的，1984年开始临床应用，2003年引进我国。舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的7-10倍，吗啡的1000倍，阿芬太尼的40-50倍。舒芬太尼静脉给药后4-6分钟内就能发挥最大的药效，持续时间约为芬太尼的2倍；静脉用药的效价比是芬太尼的10倍。恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等发生率低。但须警惕，舒芬太尼可能产生镇痛的同时并发血压下降，机制尚不清楚，可能与产痛解除及交感神经阻滞有关。临床上很少应用静脉舒芬太尼分娩镇痛，而大多用于硬膜外或腰-硬联合麻醉中与局麻药混合镇痛。 瑞芬太尼(Remifentanil) 上个世纪90年代后期，芬太尼族中的最新成员、真正短效阿片类药瑞芬太尼在欧洲进行了大规模的临床研究，2003年底在我国上市。瑞芬太尼静脉给入达峰时间是40-60s，持续输注后半衰期（context sensitive half time）不受输注时间长短的影响，停药后半衰期仍然是3-6min,具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点，独特的药理特性使得其成为可以用于病人自控镇痛（PCA）的理想药物。有或无背景输注，在严重疼痛时用于分娩镇痛，在收缩间歇期和分娩之后快速恢复。Volmanen等[4]观察了17名产妇，发现在第一产程宫缩时单次给予REM0.2-0.8ug/kg，镇痛满意，呼吸抑制轻，不影响宫缩。Volmanen等[5]研究发现静脉给予瑞芬太尼0.4ug/kgPCA，输注和锁定时间1分钟可以产生满意的镇痛，产妇出现镇静和血氧饱和度轻度下降，但没有低氧血症的发生。 Blair等[6]对21名孕妇应用瑞芬太尼自控镇痛，bolus0 .25-1.0ug/kg,没有背景输注，或者给予0.025-0.05ug/kg/min的背景输注，发现其中19名孕妇镇痛效果满意，且胎儿的Apgar评分和脐带血气正常。Volikas等[7]对50名产妇应用瑞芬太尼自控镇痛，bolus0.5ug/kg，锁定时间2分钟，用药直至第三产程结束，经产妇的镇痛效果要优于初产妇，新生儿的Apgar 评分1、5分钟平均都是9分。经对母体静脉血和脐动静脉血内瑞芬太尼血药浓度的监测发现，瑞芬太尼可通过胎盘，在胎儿体内快速再分布、代谢。 象其它阿片μ受体一样，瑞芬太尼除有镇痛作用外也有呼吸和循环抑制、肌僵直、术后恶心、呕吐等副作用。它的副作用大都为剂量依赖性，Balenco[8]等测量到瑞芬太尼引起呼吸抑制的的剂量是0.5ug/kg。呼吸抑制在注药后30秒开始，达峰时间2.5分钟；Bowdle等[9]研究认为瑞芬太尼的呼吸抑制或呼吸暂停发生率可高达29%，但停药后恢复快，停止输注后3-5分钟恢复自主呼吸。由于瑞芬太尼起效快，用于麻醉诱导时肌僵直易发生，大剂量单次给药肌僵直发生率达7%。60秒内静注1-2ug/kg 瑞芬太尼不会发生肌僵直。Kan等[10]研究认为，瑞芬太尼可以通过胎盘但是能快速代谢、再分布，母体可能出现镇静或呼吸抑制，但胎儿和母体不会出现不可逆性的副作用。 曲马多(Tramadol) 临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。镇痛持续时间约5-6小时。大剂量可引起呼吸频率减慢，但程度较轻。静脉注射后5-10分钟产生一过性心率增快和血压轻度增高。恶心、呕吐较常见。Reynolds等[11]认为曲马多无呼吸抑制作用，且对平滑肌、骨骼肌无作用，在产科中应用随意而广泛，不受时间限制。但是龙健晶等[12]临床观察30名产妇发现，应用曲马多PCIA分娩镇痛效果不如CSEA-PCEA,且新生儿的Apgar评分低于CSEA-PCEA组。 纳布啡（nalbuphine） 是一种合成的麻醉性镇痛药。起作用与吗啡等效。少量静脉注射不引起新生儿抑制。Frank等[13]研究发现PCA哌替啶15mg与PCA纳布啡3mg相比在产生相同副作用的前提下，纳布啡对于疼痛的缓解程度要优于哌替啶。Pattee等[14]对一名抗凝血酶Ⅲ缺乏的产妇行纳布啡静脉注射分娩镇痛，第一产程每次给予纳布啡10mg，每2-3个小时追加一次，共给药30mg，最后一次给药距离胎儿娩出不到2个小时。产妇感觉疼痛缓解，没有出现恶心、呕吐，胎心正常，新生儿Apgar评分1、5分钟都是9分。 布托啡诺（butorphanol） 也是合成的麻醉性镇痛药，在美国使用较广泛，常在第一产程中使用。常见的不良反应为嗜睡（25-50%）、镇静，但也可发生兴奋。它诱发的呼吸抑制弱于吗啡或哌替啶，若给予2-4mg，这种抑制稍增大；对痛觉和呼吸的抑制同纳布啡。国内多用于术后静脉镇痛，尚没有用于分娩镇痛。 麻醉性镇痛药用于静脉分娩镇痛有利有弊，不能单纯强调某一方面。合理选择用药，合理给药，严密监护产妇及胎儿各项生命指征，尽量发挥各种药物的优点，减少并发症的发生，麻醉性镇痛药物静脉分娩镇痛对一些患者也是一种合适的临床选择。 参考文献 1. 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