Parameters for hemodynamic monitoring in septic shock
GUAN Xiangdong，KOU Qiuye
（SICU,The First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University,Guangzhou 510080，China）
Abstract: Hemodynamic monitoring is crucial in every step of the treatment of septic shock such as early diagnosis,prognosis evaluation,endpoint selection,effectiveness judgement and plan regulation.The core of hemodynamic montoring in septic shock is the montoring of tissue perfusion which includes the global perfusion monitoring―its parameters includes oxygen delivery（DO2）,oxygen consumption（VO2）,plasma lactate level,SVO2,ScVO2 and so on―and the regional perfusion monitoring,the parameters of which contains gastric mucosal PCO2(PiCO2),partial pressure of sublingual carbon dioxide(PslCO2),orthogonal polarization spectral imaging (OPS).Another important target of hemodynamic montoring is heart function.Some new noninvasive or minor invasive techniques for cardial output measuring,developed and reported in the past few years,have not yet replaced the SwanGanz catheter,the classical method for hemodynamic monitoring.
Key words:hemodynamic;shock;pyemia
感染性休克是典型的分布性休克，以高心排出量和低全身血管阻力为特征，全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足。严重感染病人血流动力学的复杂性使治疗目标的确定比其它类型的休克困难。休克最显著的病理过程是全身低灌注，局部灌注的指标与全身灌注的指标有较好的相关性，两者均可用于监测治疗的效果。在严重感染病人，心排出量正常而分布异常可以损害组织灌注；严重感染病人的炎性介质扰乱细胞代谢更加剧了其复杂性，即使灌注充足，氧和营养的利用也可不充分。血流动力学治疗的时机尤为重要，一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内（6小时）完成，严重感染病人复杂的病理生理机制就不能完全纠正［1，2］。血流动力学支持治疗是“6小时sepsis bundle”中的重点实施内容。因此，血流动力学的监测对感染性休克（septic shock）的早期诊断、预后的判断以及治疗终点的选择［3，4］、疗效的观察、方案的调整均至关重要。septic shock组织灌注的监测是血流动力学监测的核心内容，包括全身以及局 部灌注指标的监测。基本监测指标包括血压、尿量、神智、毛细血管充盈状态等。然而，这些基本参数对组织氧合的改变并不敏感，因为在组织持续缺氧的时候，这些指标也可能正常。而有些病人经过干预，组织氧合已经改善，血压、心率等指标却无变化。所以，对septic shock患者来说，监测和评估全身的氧代谢及组织灌注指标［氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、血乳酸水平、混合静脉血氧饱和度（SVO2）或中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等］以及局域组织灌注指标（胃黏膜张力测定或舌下二氧化碳测定等）是非常必要的。综合评估DO2以及VO2的影响因素可以实现组织氧合的最优化治疗。氧摄取率(OER)是一个比单纯应用DO2和VO2评价氧供需平衡更敏感的指标。正常情况下，DO2改变至一定程度时，因为氧摄取率的变化，VO2保持不变，也就是说VO2不受DO2的影响。但当DO2下降到一临界值时，VO2依赖于DO2的变化。氧摄取率的增加也无法满足组织氧合，于是就发生无氧代谢［5］。此外，OER可以作为判断患者预后的指标。血乳酸水平的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加，血乳酸在严格意义上不能完全代表组织缺氧，但是血乳酸水平升高在预测septic shock患者的预后方面很有价值。血乳酸浓度与乳酸清除率的发展趋势比单一的血乳酸值更有意义［6］。SVO2反映氧输送和氧消耗的平衡，正常范围是60%~80%。当氧输送不能满足组织氧需要时SVO2下降。因此，SVO2成为严重感染与感染性休克复苏的重要监测指标之一。SVO2的变化常早于生命体征变化，已经被证明。对于危重患者，SVO2的临床意义要优于平均动脉压和心率。也有人建议用ScVO2代替SVO2作为严重感染与感染性休克复苏的监测指标，ScVO2是否可以满意地替代SVO2，尤其是在＞65%的范围内，曾引起很多争论。研究证明：尽管ScVO2和SVO2的绝对值不同，但在很多血流动力学条件下两者是具有相关性的，有着相同的指导意义［3，7］，这在临床上要比两者是否相等更重要。septic shock局部组织灌注的监测也十分重要，临床上局部组织灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心肌缺血、尿量减少、血尿素氮和肌酐的升高、神智异常、血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝固实验的延长等。 胃张力测定是评估消化道局部灌注的方法之一，是评价危重病患者预后的良好指标［8］。 舌下二氧化碳图法测定组织PCO2因其无创、应用简单且与胃张力测定仪获得数据具有密切相关性而引起人们的关注［9］。随着技术的进步，最近出现了床边直视下监测微循环状态的技术。这种技术应用正交极化光谱成像［orthogonal polarization spectral(OPS) imaging techniques］可以观察危重病患者尤其是重症脓毒症（severe sepsis)和septic shock患者的微循环变化，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存在与器官衰竭的进展和死亡密切相关。虽然这种方法很有前途，但还需更深入研究［10］。心功能抑制是septic shock患者的病理特征之一［11］。所以，心功能的监测也是septic shock患者血流动力学监测的重要内容。心功能监测主要包括心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力3个方面。临床上常用的反映心脏前负荷的参数包括中心静脉压力(CVP)、肺动脉嵌顿压力(PAWP)和心室舒张末容积等。监测CVP对右心容量的调整起到了明确的指导作用，但是，在反映左心前负荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下，PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。但CVP与PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性的影响，所以，直接监测心室舒张末容积是更好的反映心脏前负荷的指标。临床上通常以体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的主要指标，肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。肺动脉气囊漂浮导管（SwanGanz导管）的出现在血流动力学监测方面具有划时代的意义，30余年来一直被看作血流动力学监测的金标准。通过SwanGanz肺动脉气囊漂浮导管获取的资料，可以更好地指导临床治疗，以获得最优化血流动力学状态。近年来，有些研究显示漂浮导管会增加病人的并发症，使死亡率明显升高［12］。但也有一些随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明，漂浮导管在危重病治疗中对病人的死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。研究者分析漂浮导管不能带给危重病人益处的原因可能有:医务人员对漂浮导管数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的漂浮导管知识的培训等［13-15］。近年来，由于技术和理论的进步，出现了一些新的无创或微创测定心排血量的方法［16］。其中以食道超声技术、应用Fick原理的测定方法［NICO(novametrix medical systems)］、脉搏波形分析技术［PiCCO（pulsion medical systems）及脉搏法心排量测定（PULSECO）（LiDCO Ltd, Cambridge,UK）］、胸腔阻抗法血流动力学监测技术等最具代表性。这几种方法简单、相对无创是它们的优点，但还不能够完全替代肺动脉飘浮导管，因为肺动脉导管除了可以测定心排血量以外，在压力（右房压、肺动脉楔压）以及混合静脉血氧饱和度测定方面仍有其独特之处，而这些对于管理危重症患者是很重要的指标。
参考文献：
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