一 、关于腰椎盘化学溶解术适应证与禁忌证

        过去认为巨大突出或有髓核脱出者以及有黄韧带肥厚者为化学溶解术的禁忌证。但如何定义巨大突出,临床上也是一个相对概念。如果椎管发育良好,矢状径与横径都在≥16 ～17mm,那么对于10 ～13mm的侧后突出或髓核脱出者, 化学溶解术仍然是一个值得推荐的方法,关键在于要正确选择穿刺路径和注射方法。如果椎管发育小或三叶型椎管,突出物再小,无论采用何种穿刺注射方法其远期疗效大多不好,因此不能作为化学溶解术的适应证。
二 、关于溶解术术前准备 

        许多症状明显的患者,往往合并较严重的神经根炎症和神经根水肿,对此类病人宜先消炎脱水治疗使病人症状缓解后再行穿刺,以减少神经根损伤和其它意外伤害的风险。
三 、腰椎间盘溶解术起效时间与二次溶解术

        过去一般认为化学溶解术起效缓慢且多在术后一两月后才能稳定。所以如果治疗效果不佳要等到两月后才再行二次治疗。但我们观察,许多病人术后3 ～4 天后症状就明显改善,根性症状基本缓解。部分病例在治疗后6 ～12天CT即有突出形态的明显变化,甚至有些突出物已消失。此外,在对溶解术后髓核再脱出病人在开放手术前的CT或MRI也发现部分椎间盘已有密度和形态变化,且手术探查中发现多数髓核组织已无成型结构。
        基础研究也表明在体外将髓核组织置于1200U胶原酶溶液后，髓核组织6小时开始溶解,42小时髓核全部溶解成乳状。在盘内注入胶原酶24小时后,椎间盘内容物在胶原酶的作用下均分解成为絮状或粘液状物质。因此可以认为胶原酶注射腰椎间盘溶解术起效时间应该是在一周以内,间隙外盘内(突出物) 注射者更是如此。如果椎间盘溶解术后两周后病人症状体征无明显改善,而又无其它损害表现,复查CT所见与术前相同,且病人理解接受,可考虑行第二次胶原酶注射。
四、关于盘内注射或盘外注射方法的选择
        我们观察到许多盘外注射胶原酶的病人术后CT复查发现间隙内椎间盘亦发现真空征。为此,我们对160例病人进行了椎间盘或硬膜外侧前隙造影。结果发现术前影像为脱出像者,有78 %（87/ 113)在盘内造影剂( 0. 5ml)沿突出物向后弥散, 据此我们行单纯盘内注射胶原酶400～600U。3～6月随诊复查53例,症状完全缓解44例,复查CT47例,超过65%(35例)的患者突出物明显缩小或密度下降或真空征,有些突出物完全消失。提示此类病人单纯盘内注射胶原酶即有效,尤其对高位椎间盘突出小关节内缘穿刺困难者,不必强调一定要盘外或突出物内注射。
        对拟行溶解术的47例椎间盘脱出患者行硬膜外侧前隙造影发现22例出现椎间盘显影,提示造影剂经某种途径弥散到了突出物及椎间盘内。我们对这22例病人均只行盘外胶原酶1200U注射,术后3～6月随诊复查了病人19例,症状完全缓解15例。19例均复查CT,其中9例突出物明显缩小,7例椎间盘出现了真空征。在盘外注射时产生了对盘内溶解减压的效果,其机制可能是胶原酶通过破裂的纤维环弥散至突出物及椎间盘内所致。此外,最近有研究结果表明,胶原酶对致痛性炎性介质(PLA2)的活性有显著的抑制作用,这说明盘外注射胶原酶对腰脊神经根炎症具有治疗作用。
        此外,术后应常规给予镇痛消炎药物,术后严格卧床3 ～7天,起床后应腰围保护(我院术后出现神经根卡压致急诊手术的7例均为术后早期起床患者)。同时要对病人及患者家属进行康复指导 。