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腰椎间盘胶原酶化学溶解术的操作方法与径路选择
时间：2010-08-24 09:10:03 来源： 作者：
| 一 、操作方法 经仔细查体 ,结合影像学检查 ,明确病人受累神经根支/ 侧是否和 C T 及腰椎 X - 线平片一致且排除溶解术禁忌征后 ,术者应结合 C T 等其他影像资料 ,根据突出物大小 、突出间隙 、腰椎小关节间距 、硬膜囊横径大小 、髂嵴高低 、有无移行椎等选择穿刺径路 。通过测量和计算得出穿刺到突出物表面 、突出物内，间隙盘内的深度 ,以及大致的穿刺方向和角度 ,以便指导术中操作 。 根据术前测量计算结果及设计的路径 ,在DSA 或C T 监测引导下标定穿刺点后进行穿刺 。穿刺过程中 需根据术前影像资料适当调整穿刺方向和角度 。徐缓进针以避免神经根损伤。行 DSA 或CT 监测以证实 穿刺针端点是否到达术前设计的给药部位并比较穿刺针深度和术前测量值是否一致确认无误后,如单纯行椎间盘内注射,可直接注射胶原酶 。如拟行硬膜外腔或突出物注射 ,则必须行局麻药试验和/ 或造影 ,以排除穿刺针进入蛛网膜下腔和药液渗入蛛网膜下腔的可能 。局麻药为 2 %利多卡因 4 ml + D X5 mg 。造影剂一般选用优维显,椎间盘内1 ml ,硬膜外腔2 ml 。如拟行突出物内及周围联合注射 ,则需在穿刺针进入突出物或椎间盘内后退针 (记录在相应部位的针深度 ,以便再进针时节省手术时间 ,减少病人痛苦) 到突出物表面进行局麻药试验 ,以免局麻药试验后再进针时掩盖神经根损伤的征象 。穿刺成功确认无误后 ,可注射胶原酶盘内 600 U ,盘外1200U 。二 、径路选择 1 . 单纯侧方型突出 ,椎管前侧角部神经根受压者 : ( 1) 在 L 3～4 间隙或硬膜横径大于小关节内缘间距者 ,为避免损伤硬膜囊 ,可向突出同侧椎间孔外口穿刺盘内外联合注射 。若影像上有髓核脱出者 ,可联合小关节内缘穿刺到侧椎管 ,突出物后缘注射胶原酶 。( 2) 在 L 4～5 间隙以下见硬膜囊横径小于小关节内缘间距者,可从小关节内缘穿刺行硬膜外侧隙 、突出物内 、间隙内盘内 (越过纤维环 ,一般过椎体后缘 8～10 mm 以上) 联合注射 。(3) 影像学检查明确已有髓核脱出 ,且纤维周围结构尚清晰者 ,有条件可在同间隙同侧双点穿刺 ,即一点在突出物下缘注射 ,一点在突出物内逐渐注射 ,穿刺针的尖端不进入椎体后缘连线以内的椎间盘组织 。 2 . 中央偏侧型突出 ,以一侧症状为重者 : (1) L 3～4 或部分 L 4～5 小关节内缘间距小于硬膜囊横径 ,可 采用椎间孔径路穿刺盘内注射 ,同侧经小关节内缘侧椎管硬膜外注射 (穿破黄韧带即停针) ; ( 2) 小关节内缘间距大于硬膜囊横径者 ,可从小关节内缘径路行盘内外联合注射 。 3 . 中央后突双侧椎管前侧角部狭窄并有双侧神经根性症状者 : (1) 无髓核脱出者 ,原则上以一侧小关节 内缘或椎间孔入路行盘内注射 。术后卧床时间在 1 周以上 ,尽量减少对纤维环的影响 ,以免髓核脱出 ,造成病人症状体征加重 ,甚至马尾受累 ,一旦有下肢肌力改变加重及鞍区皮肤感觉改变 ,应考虑开放手术 。( 2) 中央后突为髓核脱出者 ,可考虑双侧小关节内缘穿刺行硬膜外腔 、突出物内注射 (不超过椎体后缘连线) ,还可考虑采用骶前硬膜外置管行突出物周围注射 。 4 . 极外侧型突出者,则宜采用椎间孔入路硬膜外隙,突出物内和间隙内盘内联合注射 。 5 . 膨隆型间盘突出,无椎管狭窄者,只采用间隙内盘内注射法 。 总之 ,如何尽量避免损伤硬膜囊及神经根 ,将胶原酶准确到注射间盘或突出物处 (内) 是保证安全和疗效 的前提 。在临床工作中医生应根据具体病情,实施个性化的治疗方案 ,规范操作和管理 ,使胶原酶化学溶解 术能为更多的病人解除病痛,造福社会 。 |
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