Management of ICU in para-operation period after coronary artery bypass grafting　

WANG YU-shan,WUShu-hua,CHENXing-hai,et al.

Department ofEmergency,the SecondHospital ofJilin University,Jilin130041,China
[Abstract]　Objective　To investigate how to increase the success rate after coronary artery bypass grafting(CABG)by improving the management in para-operation period in ICU.

Methods　Monitoring routine vital signals and coagulation,mechanical ventilation and regular drugs were used in this study.

Results　①Sinus tachycardia happened to all the patients,58.62% patients got arrhythmia,arterial premature, ventricular premature and arterial fibrillation were common;68.97% patients’blood pressure were unstable,16 patients had low pressure even shock, 4 patients had hypertension,5 patients had acute heart failure.②The appropriate ratio of heparin and protamine sulfatewas 1:1~1.2. ③The average time of artificial mechanical ventilation were (12.35±6.73)hours,all the patients’SO2were higher than 95% and left ICU within 72 hours.

Conclusion　Improving the management in para-operation period after CABG in ICU is the assurance of increasing success rate of the operations.
[Key words]　Coronary artery bypass grafting(CABG);　Para-operation period;　ICU;　Artificial mechanical ventilation;　Pro-tamine sulfate
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)现阶段临床治疗手段主要可概括为药物治疗、冠脉介入性治疗和冠脉旁路血管移植术,每种方法均有不同的利弊。从改善冠状动脉循环血量,减少临床症状发作,维持有效心功能的角度来看,冠脉旁路血管移植术创伤虽大,但临床治疗效果最好。近年来发展起来的经改良后的胸壁小切口,心脏不停跳冠脉旁路血管移植术更是此领域内具有国际先进水平的新方法。自2001-03我院心胸外科开展冠状动脉旁路血管移植术,术后所有病人均转入我科ICU病房,经我科医护人员积极配合,全部手术病例安全渡过术后围手术危重期,现就术后管理问题探讨如下。
1　临床资料
1.1　一般资料　本组病例为2001-03~2002-09收入我科ICU病房的冠脉旁路移植术后病人,
         总计29例,男25例,女4例;年龄43~74岁,平均年龄(61.75±9.18)岁;其中旁路移植血管三
支以上者23例,二支以下者6例;经开胸、体外循环下行冠脉旁路血管移植术5例,小切口、心脏不停跳下行冠脉旁路血管移植术24例;手术时间最短为2.1 h,最长为9 h,大部分手术时间在4 h左右。所有病人术后均在全麻未醒、气管插管下进入ICU病房。
1.2　监测及管理项目
1.2.1　辅助机械通气　所有病例均实施了人工辅助机械通气,模式为SIMV(同步间歇指令通气)+PSV(压力支持通气)16例,单独使用SIMV模式11例,个别病人使用了CMV(控制指令通气)模式;大多数病人供氧浓度为40%~50%,保证术后非清醒期的有效通气和血液充分氧合,同时对动脉血气进行了监测。
1.2.2　床旁常规监测　主要包括心率、节律、无创动脉血压、呼吸频率、血氧饱和度,动态了解生命指征及预防致命性心律失常。
1.2.3　有创监测　主要经皮穿刺置管监测桡动脉压及中心静脉压,观察经补液、输血及使用血管活性药物后的压力变化,以维持正常有效的心脏前、后负荷。
1.2.4　一般性监测　包括神志、心包及胸腔引流量、出凝血时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原测定及部分活化凝血酶时间,大致了解重要器官有效循环血量及微循环状态和有无术后出血、渗血,术后鱼精蛋白使用后的血凝状态。

2　结果
2.1　所有病人机械通气时间为(2.5~27.70)h,平均上机时间为(12.35±6.73)h,血氧饱和度保持在95%以上,血气分析监测氧分压均维持在70%以上。本组病人无气管拔管并发症的发生。
2.2　所有病人在术后发生窦性心动过速,58.62%病人发生心律失常或二种以上的复合性心律失常(不含窦性心动过速),主要类型有:室性期前收缩6例、短阵性室性心动过速伴室颤2例、心房颤动5例、房性期前收缩3例、阵发性室上速1例、尚有部分病人监测中发现短阵性房室传导阻滞、加速型室性自搏心律等改变。经补血、补液及对症处理后,窦性心动过速被控制,严重心律失常大多经用利多卡因、心律平及强心苷后被纠正。
2.3　血压监测显示,病人进入ICU后血压不稳定者占全部病例的68.97%,其中发生低血压或休克16例,高血压4例,经使用血管活性药物及补液、补血以调整血压和血容量后恢复正常水平;3例病人第一个24 h补液、补血量超过10 000 mL。
2.4　本组病人中部分病例发生不同程度心力衰竭,其中发生急性左心功能不全者5例,占17.24%。经用强心苷、血管扩张剂后,所有心衰均被纠正,部分病人使用了生脉、参麦和丹参注射液。

2.5　术中大部分病人肝素用量在70~120 mg,最多1例达300 mg,回ICU病房后,肝素拮抗剂—鱼精蛋白基本以1∶1的比例术后给药,个别患者用1∶1.2,所用病例均无鱼精蛋白过敏发生。个别病人术后胸腔引流管内渗血较重,经调整鱼精蛋白剂量及使用止血药物后被控制。
2.6　所有术后病人基本在72 h内渡过术后危险期,安全转出ICU病房。
3　讨论
        冠脉旁路血管移植术的手术部位直接涉及到心脏血管,心肌难免由于术中的创伤遭受损害,特别是心脏停跳、体外循环辅助下的心肌损伤更为严重;而年龄大、术前心功能差、手术时间过长及多支旁路移植者,术后并发症较多,进一步增加了围手术危重期的管理难度。如何加强冠脉旁路血管移植术后的辅助治疗和整体护理,确保手术成功率及病人安全转出ICU病房。我们认为抓好ICU以下方面的管理是非常重要的。

3.1　确保有效通气和良好氧供　由于本组病人从手术室进入ICU病房时均为全麻未醒,自主呼吸功能及潮气量受到一定影响,使用人工机械辅助通气有利于保证良好的氧供。良好的氧供是保证机体重要器官基本代谢需要和减轻术后冠脉再灌注损伤的必要条件,特别对于体外循环者,更有利于红细胞本身的功能恢复。本组病例基本采用了SIMV+PSV或SIMV通气模式,供氧浓度基本控制在40%~50%,既可保证全麻未醒病人或已有自主呼吸但仍不能立即脱机者的有效通气,又为脱机创造了条件。本组病例平均脱机时间为(12.35±6.73)h,与国内报道(16.4±11.4~16.8)h相似[1~2],从而避免年龄较大病人长时间使用呼吸机形成依赖,造成脱机困难,同时也减少了肺内感染发生率和对心功能的影响。
3.2　合理使用肝素拮抗剂—鱼精蛋白　肝素是手术过程中防止血凝及移植血管内血栓形成必需的药物,特别是在体外循环下行冠脉搭桥术时更是如此,但术后的血不凝可以造成切口引流等处的出血或渗血。因此,术后必须及时给予鱼精蛋白以拮抗循环血液中肝素的抗凝作用。准确把握鱼精蛋白的使用剂量是非常重要的,用量不足可造成严重的出血或渗血,乃至发生失血性休克,用量过大又可造成血凝过程加强,从而引起各种引流管、介入性监测导管管腔阻塞,影响生命指标监测和治疗。目前鱼精蛋白使用剂量各家报道不一,我们认为鱼精蛋白与肝素的中和比例以1~1.2∶1为最佳,同时应监测凝血系统功能以便及时调整补充剂量。鱼精蛋白使用过程中的主要问题是过敏反应,本组病人由于用药前使用了葡萄糖酸钙或小剂量糖皮质激素,无一例过敏现象发生。

3.3　保障有效循环血量,维护冠脉血流　由于搭桥术后病人经受了麻醉、手术、失血、开胸后失液等一系列手术及相关的重创,即使术中维持血压良好,但实际上常常伴发有效循环血量不足,加上机体对手术过程中的一系列应激反应,儿茶酚胺类物质分泌增多,因此,常常影响周围血管的舒缩功能,同时也造成对冠状动脉有效血流的影响;另外,术中及术后常规给予硝酸甘油类扩冠药物,剂量调整、观察不到位容易造成容量血管过度扩张,对循环血量产生一定影响,发生严重的低血压或休克,本组术后血压不稳定者高达68.97%。因此,术后如何调节硝酸甘油类药物浓度,同时加强血流动力学指标监测是治疗中重要一环,我们使用注射泵匀速给药,既可保证单位时间内的血药浓度,又便于随时调节。另外,术后由于旁路血管的建立改善了心肌血供心脏功能得以改善,但术后早期由于病人遭受手术过程中上述影响,常常引起心肌顿抑,从而导致心功能下降,尤其是术中某些因素影响血压变化较大者,更由于术后大量补血补液加重心脏的负荷,从而引发心衰,因此,当病人血压平稳后如何适当利尿、强心及使用改善心肌代谢的药物也是一个不容忽视的问题。
3.4　减少冠状动脉再灌注损伤　此类病人由于术前严重的冠状血管病变大多伴有心肌缺血,特别是体外辅助循环阻断冠脉血流对心肌代谢产生重要影响,当冠脉重新开放后,心肌血供恢复;同时,术后由于旁路血管的建立更进一步加强了心肌的血供,通过代偿的侧支循环使原缺血组织血供、氧供明显改善;加上手术操作过程中引发的心肌细胞损伤、水肿、坏死及多种因素所致缺血、缺氧导致的炎性损伤及介质释放,临床上多易发生冠脉缺血/再灌注损伤所致的心脏泵功能衰竭或急性左心衰竭,以及严重致死性心律失常。国内相关文献报道,冠脉旁路血管移植术后早期心律失常以房颤最为常见约占16.2%~23.3%[1,3],国外报道为25%~40%[4~6],本组报道的发生率为17.24%,其他类型的心律失常本组报道中以室性早搏最为多发,全部病例中心律失常的总发生率达58.62%,而且心衰发生率也较高,这就明显加大了ICU管理难度。由于此种情况多发生在术后12~72 h之内,因此,加强此时段的生命指标监测,预防冠脉缺血/再灌注损伤和及时处理并发症是保证手术成功的关键。另外,我们认为中药生脉、参麦和丹参注射液具有较好的强心、改善血液流变学、扩张冠状血管及抗氧化的作用,对冠脉再灌注及再灌注损伤有一定的保护及预防效果,早期适当应用不失为一种良好的保护措施。
3.5　加强护理管理与护理配合　护理管理是术后围手术危重期的救治信息来源,是术后成功的安全保证。此组病人术后危险程度远远超过其他手术病人,同时各种监测、输液管路较多,加上引流、导尿、呼吸机管理等常使护理人员忙不应暇,因此,统一指挥,合理分工,协同合作是护理工作应遵循的基本原则。
3.6　本组病例中术后病人发生心律失常、低血压、休克、高血压以及心力衰竭等并发症均较国内其他报道为高,我们认为这可能与手术病人适应症选择、手术操作熟练程度、术中有否并发症、麻醉的管理、药物使用以及病人的应激状态等多种因素相关,这些高危的并发症增加了ICU管理的难度和风险。因此,密切、有效、序贯的科室间配合是实现大型危重手术成功的必要保证。
[参考文献]
[1]郭岩,胡盛寿,吴清云,等.冠状动脉旁路移植术后心房颤动的相关因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(1):15-17.
[2]刘芳环,方伶俐,吴荣.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素与护理[J].中华护理杂志,2001,36(9):661-663.
[3]陈长城,顾承雄,王盛宇,等.178例冠状动脉搭桥手术的围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):141-143.
[4]Cohn WE,Sirois CA,Johnson RG.Atrial fibrillation after minimally inva-sive coronary artery bypass grafting:a retrospective,matched study[J].JThorac Cardiovase Surg,1999,117(2):298-301.
[5]Steve RO, John AO,Marshall SS.Atrial arrhythmias after cardiothoracicsurgery[J].N Engl J Med,1997,336:1429-1433.
[6]Mathew JP,Parks R,Savino JS,et al.Atrial fibrillation following coronaryartery bypas graft surgery-predictors,outcomes,and resource utilization[J].JAMA,1996,276(4):300-306