【关键词】 晚发性呼吸机相关性肺炎; ICU;病原菌;耐药性
Pathogens of tardive Ventilator-associated pneumoniain in comprehensive ICU and the drug resistance thereof LIUDe-xin, WANG Yu-shan, TIANJia-kun.
Department ofCritical Care and Emergency, Second Clinical Hospital, Jilin University, Changchun130041, China
【Abstract】 Objective To investigate the of tardive ventilator-associated pneumonia inn (VAP) in comprehensive ICU and the drug resistance thereof, so as to help develop clinical prevention strategies. Methods Sixty-seven patients admitted in ICU underwent tracheal intubation and tracheotomy, and mechanical ventilation.Pneumonia occurring 5 days after the mechanical ventilation wasregarded as VAP.Sputum suction tube was used to collect the secretion from the lower respiratory tract to undergo culture of pathogens.Drug resistance test was conducted on the pathogens. Results Of the pathogens 75.00% were Gram-negative bacilli,6.03% were Gram-positive bacilli, and 18.97% were eumycetes.The commonest bacilli were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, and Candida albican.These pathogens were resistant to most commonly used antibiotics. Conclusion Gram-negative bacilli are the dominant pathogens of VAP separated from the patients receiving mechanical ventilation in comprehensive ICU, and these pathogens show high drug-resistance rates to commonly used antibiotics.
【Key Words】 Tardive ventilator-associated pneumonia; ICU; Pathogens; Drug resistance
有创性机械通气作为重症监护病房(ICU)抢救危重患者的重要措施,已得到广泛应用,由机械通气所致的并发症也引起临床广泛关注。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是有创性机械通气患者最主要的并发症之一,也是ICU中院内感染的主要原因之一,其发病率高达18%~60%,病死率高达30%~50%〔1〕。有研究〔2〕提示,一旦发生VAP,特别是发生晚发性VAP,会大大延长患者机械通气时间,易造成患者呼吸机依赖,住院费用亦显著增加,甚至机械通气失败,同时病死率也明显增高。为防治VAP特别是晚发性VAP提高管理策略,对2002年1月~2005年12月综合性ICU病房收治的67名机械通气时间超过5 d患者的临床资料和微生物学资料进行回顾分析。
1 资料和方法
1.1 研究对象纳入标准
2002年1月~2005年12月在综合ICU病房实施正压呼吸机辅助通气超过5 d并符合本
研究要求的患者共67例(男性患者35例,女性32例)。其中创伤性湿肺18例,心肺复苏术后综合征16例,急性药物中毒10例,多发伤6例,脑干出血5例,格林-巴利综合征4例,重症颅脑伤3例,其他疾病5例。所有纳入病例入院后均行气管插管术, 3 d后行气管切开术。机械通气时间5~40 d,平均(11.8±5.2) d。
1.2 晚发性VAP诊断标准〔3,4〕
①呼吸机通气5 d后发生的肺炎;②与机械通气前胸片比较,出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶;③肺实变征和或湿性音。同时具备以下条件之一者:①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移;②体温>37.5℃,呼吸道分泌物增多且有脓性;③起病后从气管分泌物中分离到新的病原体;④机械通气5 d内发生VAP及COPD急性期未被控制的感染病例均不计在内。
1.3 标本采集
分别采用一次性无菌吸痰管从气管插管或内套管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养;第一次培养为气管插管或者气管切开立刻取样2次,第二次培养为机械通气>72 h后取样2次。前两次培养结果均提示为阴性者,则进行第三次取样,第三次培养为机械通气>5 d后取样2~3次,将样本置灭菌容器内,立即送细菌室作细菌培养,连续2次培养出同一优势菌株被确定为致病菌。
1.4 细菌鉴定及药敏试验
利用美国Dade Behring公司生产的Microscan全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验,其参照标准为1998年NCCLS法规,质控标准菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853),大肠埃希菌(ATCC25922),药敏复合板进行质控。
2 结 果
2.1 细菌培养结果
排除来自同一患者的重复菌株, 67例机械通气患者共分离出病原菌116株。革兰阴性杆菌共87株,占75.00%,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌分别为29株、20株和18株。革兰阳性球菌7株,金黄色葡萄球菌4株。真菌22株,白色念珠菌及光滑念珠菌分别为14株和5株(见表1)。
2.2 药物敏感试验
药物敏感试验标本中分离的革兰阴性杆菌对常用抗生素均表现出较高的耐药率,鲍曼不动杆菌对亚胺培南及美罗培南较敏感,铜绿假单胞菌对头孢他定较敏感。对大多数抗生素耐药的革兰阳性球菌对万古霉素仍保持较高的敏感性,敏感率为100%。呋喃妥因对革兰阳性球菌也有较好的体外抗菌活性。14株白色念珠菌及5株光滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感,而对咪康唑、酮康唑耐药(见表2、3)。
3 讨 论
VAP是在患者气管插管或切开行机械通气48 h后发生的医院感染性肺炎,机械通气时间小于5 d发生的肺部感染为早发性VAP,而机械通气5 d后发生的肺部感染通常称谓晚发性VAP。临床主要以ICU或呼吸科监护室行机械通气治疗因多种因素导致延迟撤机或不能撤机的患者为多发,而多发伤伴创伤性湿肺、颈椎损伤、脑干出血、格林-巴利综合征、重症颅脑伤、COPD、ARDS等患者,在机械通气过程中,常易引起严重复合菌感染,成为医院内感染的高危人群。大约10%~25%机械通气的患者可伴发VAP及晚发性VAP,使患者住院时间延长,病死率升高。由于临床尚无统一的诊断金标准, VAP特别是晚发性VAP的病原学和流行病学的准确资料报道较少。本研究采用中华医学会呼吸学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南所提供的诊断标准,针对性的对晚发性VAP患者的临床资料和微生物学资料进行回顾分析,以期为VAP特别是晚发性VAP提供信息。
本组资料结果显示,纳入的67例机械通气患者的来自下呼吸道及肺部痰标本共分离出116株病原菌,其中以革兰阴性杆菌居多,占总分离菌的75.0%,尤以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽假单胞菌为主要致病菌。革兰阳性球菌共7株,其中金黄色葡萄球菌占总分离菌的3.4%。真菌共22株,其中白念珠菌14株,占总分离菌的12.1%。真菌分离株较多,不能排除为抗生素治疗后的菌群交替。有研究报道,应用呼吸机治疗的患者,其呼吸道、肺部最常分离的致病菌为鲍曼不动杆菌,占27%;其次为金黄色葡萄球菌,占24%;大肠埃希士菌、嗜麦芽窄食单胞菌占15%,铜绿假单胞菌占10%。以上致病菌的分离情况与我们的研究结果不尽相同,这可能与不同国家、不同地区医院感染菌的分布和抗菌药物的使用不同有关,以及与本研究诊断标准及采用的方法不同有关。本研究结果显示,机械通气并发的晚发性VAP的致病菌仍以细菌尤其是革兰阴性杆菌为主,铜绿假单胞菌仍居感染的首位。但不动杆菌、真菌的感染率有增加趋势。考虑与大量广谱抗生素的广泛应用,敏感致病菌被杀灭,而易于耐药的不动杆菌存活下来密切相关。另外机械通气的患者,由于留置胃管及胃肠道功能下降,胃肠道内寄殖菌随胃液返流及移位,引起胃-肺途径的细菌定植相关〔5〕;呼吸治疗器械的污染、医疗环境和医务人员之间的交叉感染、应用机械通气时间的延长等都是造成院内感染增加的因素。真菌感染的增加主要与患者的机体状态、抵抗力低下,长期住院导致的交叉感染,以及免疫抑制剂、激素等的应用,以及营养支持不足或缺乏等因素有重要关联。同时气管插管等侵入性操作的实行,使组织局部防御机制损伤,致使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;另外,广谱抗生素的广泛使用,使耐药的条件致病菌增殖形成优势,造成菌群失调,从而使得真菌的感染率上升〔6〕。
综上,本研究提示ICU中晚发性VAP患者下呼吸道及肺部分离菌以革兰阴性菌为主,并对常用抗生素呈多重耐药,临床医师应充分认识晚发性VAP患者的常见感染菌及耐药谱。对于机械通气患者应进行加强监护,并严密动态检测病原菌,一旦怀疑为晚发性VAP,则应经验性应用足量的广谱抗菌药物,待细菌培养的结果报告后,遵循循证医学原则,根据药敏结果,再做适当调整,才能更有效防治晚发性VAP的发生。
参考文献
1 何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点.中华结核与呼吸杂志,2001, 24 (6): 326.
2 Bregeon F,Ciais V,Carret V,et al.Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death ? Anesthesiology,2001,94(4):551-553.
3 刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展, 2004, 14 (1): 116.
4 中华医学会呼吸学会,医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志, 1999, 22 (4): 2011.
5 Maquette CH, Herengt F, Mathieu D.Diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis, 1993, 147 (1): 211.
6 Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, et al.Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria.Am J Respir Care Med,1998, 157 (2): 531.
|
