急性肺栓塞的栓子85%来自下肢形成的深静脉血栓。深静脉血栓形成的高发因素有：⑴血流淤滞：常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠妇女；⑵静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等；⑶高凝状态：见于真性红细胞增多、肿瘤、严重的溶血性贫血、口服避孕药等[2]。本例患者高危因素相对较少，仅受伤后卧床3天，未使用任何抗凝药物，搬运的过程中体位的突然改变诱发了栓子脱落，引起栓塞。
       大面积肺栓塞通常表现为静息状态下的呼吸困难，常伴有焦虑、晕厥或头晕。体格检查有助于发现低血压、心动过速、呼吸急促或发绀。急性右心功能不全包括颈静脉怒张、胸骨旁隆起、P2亢进、三尖瓣返流杂音。ECG偶尔正常，但经常会有窦性心动过速、S1Q3T3、V1~V4 T波倒置或V1呈现假性心肌梗死模型（Qr）等。用ELISA法测定D-Dimer，经典但耗时，往往因等待结果而浪费了宝贵的诊治时间。心脏生物标记物如肌钙蛋白或β型脑钠素可用于肺栓塞危险分层，但对于危重患者是非必须的。临床上最为有意义的是应尽快进行床旁超声心动图检查。通过检查出右心室扩大及功能不全而提示肺栓塞的诊断，同时也可以排除一些酷似肺栓塞的诊断，如主动脉夹层、心包填塞或急性心肌梗死等。此外，超声亦可显示右心腔栓子、血栓栓子通过开放的卵圆孔或房间隔缺损进入左心房等情况。如患者经输液、升压或机械通气病情控制相对稳定，应行增强CT检查，从而证实肺栓塞的诊断；如患者病情危重，可仅依据超声心动图结果进行溶栓治疗。 

        急性大面积肺栓塞患者的治疗首先是一般处理及抢救措施。患者必须卧床休息，监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化。酌情给予镇静止痛药及小剂量抗焦虑药。临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断性检查过程中，可使用正性肌力药物。多巴胺和多巴酚丁胺作为肺栓塞相关低血压或休克治疗的一线正性肌力药物均能增加心排出量，同时有潜在的降低肺血管阻力作用。对于大面积肺栓塞，溶栓治疗被推荐作为一线治疗。对于那些内科治疗无效而病情严重的患者，在有条件的医院应考虑行肺动脉血栓清除术。对于溶栓有禁忌症，或外科手术不能实施的患者，经皮导管血栓清除术具有简便、易行、比手术安全、创伤小等优势，可快速恢复肺血流，改善血流动力学状态。
参考文献
1 Tobicki A, Beek EJR, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2000, 21(16):1301-1336
2 袁训芝，吴新民，陈铭，等.术后病人下肢深静脉血栓形成的临床危险因素.中华麻醉学杂志，2005，25:786-787.