Objective To investigate the effects of non-ventilated lung with N2O on systemic oxygenation and intrapulmonary shunt and lactic acid during one lung anesthesia. Methods Twenty-two patients ASA Ⅰ~Ⅲ,scheduled for selective pulmonary surgery, were randomly divided into two groups: controlled group
(group A,n=11) and observation group (group B,n=11). Group A: the non-ventilated lung was kept open to the air; group B : N2O 2 cmH2O through CPAP system was insufflated into the non-ventilated lung during one lung ventilation . The anesthesia was induced with intravenous midazolam 0.05mg.kg-1, propofol 0.5~1.0 mg.kg-1,fentanyl 4цg.kg-1, and vecuronium 0.1mg.kg-1 and was maintained with
inhaling isoflurane. Blood gas analysis and lactic acid was recorded 20min after two-lung ventilation(TLV) in the supine position, 20 min after one-lung ventilation(OLV) in the supine position, 20min and 40min after OLV in the lateral position and at the end of operation and the shunt fraction was calculated. Results
PaO2 in group B was significantly higher than that in group A（P<0.05）. Qs/Qt in group B was significantly lower than that in group A（P<0.05） ,and lactic acid in group B was significantly lower than that in group A during OLV.
Conclusions Non-ventilated lung with N2O (2 cmH2O) can improve systemic oxygenation, reduceintrapulmonary shunt and prevent hypoxemia during OLV .
[Key words] Nitrous oxide; Pulmonary circulation; oxygenation; pulmonary shunt fraction; Lactic acid
      开胸手术麻醉目前已普遍采用双腔导管，为手术创造了良好的条件。随着纤维支气管镜和低流量麻醉技术的广泛应用, 低氧血症的发生率已有明显的下降,但因为长时间的单肺通气（OLV）,导致肺内分流增加,至今还有10%左右的病人可能发生严重的低氧血症[1] 。因此,我们观察了单肺麻醉期间在非通气侧给予N2O对患者氧合、肺内分流(Qs/Qt)和乳酸的影响。

资料与方法

一般资料 22例ASA(Ⅰ~Ⅲ)级,择期开胸手术病人,随机分为两组,对照组(A组)和N2O组(B组),每组11例. 两组病人的一般资料见表1.
       麻醉处理和通气方法:所有病人均于术前30min常规肌注度冷丁70mg,海俄辛0.3mg或阿托品0.5mg，入室后用Datex-Ohmeda AS/3多功能心电监护仪监测无创和有创血压， 心电图（ECG）,脉搏氧饱和度（SpO2 ），呼末CO2 分压PETCO2(mmHg)，气道阻力（Paw）,麻醉气体浓度和氧浓度等。麻醉诱导:两组均用咪唑安定0.05mg/kg, 异丙酚0.5~1.0mg/kg,芬太尼4цg/kg,维库溴胺0.1mg/kg诱导后，插入双腔气管导管，用OLYMPUS BF-3C40型光纤支气管镜确保导管到位。常规桡动脉穿插置管测压和采动脉血进行血气分析和乳酸检测，并做中心静脉穿刺。术中吸入异氟醚(1MAC以下)并给予持续输入维库溴0.06~0.08mg/kg维持麻醉。
       通气方式：两组在单肺通气前均采用Datex-Ohmeda Aestiva 3000麻醉机控制呼吸，吸入100%纯氧。单肺通气时潮气量8ml/kg,频率（10~18）次/分，PETCO2（4.67~6.0）kPa[(35~45)mmHg]，Paw<40mmHg。A组：在单肺麻醉期间非通气侧肺的支气管导管直接开口于大气中,B组：从仰卧位单肺通气开始时,在非通气侧采用美国Tyco international LTD生产的CPAP系统(此系统由防折输氧管，呼吸皮囊,可调CPAP阀和可连接标准的15mm接口组成),一端接N2O（5 L/min）,另一端接双腔管非通气侧，不漏气，调节压力到2cmH2O 。
      数据测定：用Datex-Ohmeda AS/3多功能心电监护仪记录病人的血压（BP）,脉率（PR）心电图（ECG）,脉搏氧饱和度（SpO2 ），呼末CO2 分压PETCO2(mmHg)，气道阻力（Paw）,麻醉气体浓度和氧浓度等。在平卧双肺通气后20min（S1），平卧单肺通气后20min（S2），侧卧单肺通气后20mi（S3），侧卧单肺通气后40min（S4），缝皮（S 5）时分别采取动脉血，用瑞士 AVL OPTI1无电极血气分析仪即时监测血气。从血气分析中得到的PaO2和PaCO2值按公式计算分流率(Qs/Qt). 用YSI 1500 SPORT乳酸盐分析仪（采用YSI 专利的固化酶电极技术）测定乳酸的变化。
统计学处理 数据以x±s 表示，统计学分析采用方差分析和t检验，p<0.05表示差异有显著性意义。
结 果
一、 和双肺通气相比,两组在单肺通气期间PaO2明显降低,有显著性差异(P<0.05), 两组在单肺通气期间Qs/Qt均明显增加,有显著性差异(P<0.05).
二、 两组相比, 在单肺通气期间,B组PaO2明显高于A组, 有显著性差异(P<0.05),B组分流量Qs/Qt明显低于A组, 有显著性差异(P<0.05).

三、 两组相比,单肺通气40min时， B组乳酸明显低于A组, 有显著性差异(P<0.05).
四、 两组SpO2 、PaCO2和pH 均无明显变化。

表1 一般情况（n=11,x±s）

表2两组血气分析和Qs/Qt SpO2 及乳酸的变化(x±s)

讨 论
         在单肺麻醉实施过程中，始终都有产生低氧血症的可能，但已由70年代的25%下降到现在的10%以下。其主要的原因就是肺内动静脉分流，患侧肺未得到充分氧合所致。在单肺通气（OLV）期间特别是侧卧位时，下侧肺受到纵隔及本身重量的影响，肺及胸壁的顺应性降低，而下垂肺血流又相应增多，导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流Qs/Qt增多，而非通气侧肺内静脉血掺杂造成Qs/Qt进一步增加，PaO2下降[2]。非通气侧的缺氧，肺泡受刺激必然产生多种血管活性物质，如白三烯（LTS），血栓素A2（TXA2），血小板激活因子（PAF）等，这些物质都有很强的收缩血管作用，即缺氧性肺血管收缩（HPV）[3]，而这又是单肺麻醉中影响PaO2的重要因素。HPV是减少Qs/Qt，防止低氧血症的重要机制，可使局部肺血流减少高达50%，导致非通气侧肺血流从总血流的40%减少到20%，减少Qs/Qt，以维持基本正常的PaO2。Karenb[4] 的研究发现，给犬的左侧肺吸入低氧性气体（4%O2，3%CO2和N2）时，左肺血流立即减少并维持在很低的水平。从39±1.8%下降到9.9±1.6%。使低氧区肺70%的血流流向非低氧区肺，这主要是左肺的血管阻力增加所致。

          Benumof[5]也报道，给犬肺吹入低氧性气体（95%N2和5% CO2）可使肺血流明显减少， HPV比例从37.8%上升到61.3%。使更多的血流流向通气良好的肺泡，使肺内分流减少。此时缺氧区占全肺的（30～70%）,HPV的发生及程度对血流分配和PaO2的影响最显著[6] 。邵贵骞[7]报道，吸入N2O1L.min-1 可使分流率下降5%左右,并改善氧合。我们的研究也证实了这一点。但我们使用的方法做了改进，使之更加精确和科学。 本研究采用美国Tyco international LTD生产的CPAP系统,使用极为方便。在B组OLV期间,在非通气侧接上CPAP系统吹入N2O，调节压力阀到2cmH2O，这是由于跨肺压是5 cmH2O,CPAP>5cmH2O 会使肺过度膨胀而影响手术,因此通常采用1-2 cmH2O 即可，而2cmH2O对手术操作无任何影响。非通气侧吹入N2O后，使肺泡的氧被N2O所取代， PVR增高，流向非通气侧肺的血流量减少， 这样使更多的静脉血得到氧合， 结果B组OLV期间，PaO2明显高于A组（P<0.05），Qs/Qt也较A组有明显降低（P<0.05）。虽然A组11例病人中未出现明显的低氧血症，但低氧血症的发生率始终存在。其中一个病人在侧卧位OLV 40min后PaO2由434mmHg下降到78mmHg，Qs/Qt由11.2%上升到25%。
       乳酸是无氧酵解的产物，乳酸主要与低氧血症性缺氧、低血流性缺氧及麻醉因素有关。乳酸含量可反映组织缺氧和缺氧程度[8]。乳酸作为反映组织缺氧一个较为敏感，可靠的指标，有重要的实用价值，它打开了了解机体组织缺氧和组织内部氧供给和氧需求之间的关系[9]。
       对正常人而言，乳酸的范围动脉血和毛细血管血通常在0.3～1.6mmol/L，静脉血稍高，在1.8mmol/L之内，但均小于2mmol/L。从本研究看来，乳酸在单肺通气后均有明显的上升，这与手术刺激、单肺通气、肺容量减少和氧耗减少有关。B组单肺通气40min后乳酸明显低于A组,这与氧合明显改善有关. 全麻期间，麻醉药、肌肉松弛药和单肺通气都减少氧耗，大约减少氧耗25%。血浆乳酸通常是随着氧耗的减少而相应的增加[10]，我们的研究结果与之一致。尽管本研究中单肺通气后乳酸均有明显的升高，但均属阶段性的，并未给病人带来危害。
      本研究中，我们去除了导致低氧血症的关键因素，导管位置的不正确（用支纤镜定位）。吸入1MAC以下的异氟醚和异丙酚4-6mg.kg-1•h-1进行麻醉维持，以排除吸入麻醉药对HPV的抑制作用[11]，最大限度地减少肺内分流。 因此，在单肺麻醉期间，应用CPAP系统吹入N2O可明显提高氧分压，减少肺内分流，可大大降低低氧血症的发生率。