监测指标 (1)血液动力学指标：用MP3型多功能监护仪连续监测平均动脉压(MAP)和心率(HR)；用经食管超声多普勒连续心排血量监测仪（HemoSonicTM，Arrow International公司）监测心排血量（CO）、心脏指数（CI）和外周血管阻力（SVR）。分别于全麻插管后ANIH前（T0）、ANIH后CH前（T1）、CH后30min（T2）、病灶切除后（T3）和术毕（T4）记录血液动力学各项指标。(2)氧代谢指标：在上述各时间点分别抽取中心静脉血、桡动脉血作血气分析（含监测Hct），同时用乳酸测试盒以分光比色法测定动脉血LAC。称重法测定纱布含血量，计算术中总出血量；计录术中输液量、尿量及异体输血量。按公式计算：动脉血氧含量（CaO2）、中心静脉血氧含量（CCVO2）、氧供（DO2）、氧耗(VO2)、氧摄取率（ERO2）等参数。
        统计学处理 记量数据用均数±标准差( ±S)表示。采用SPSS11.0统计软件分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用卡方（χ2）检验。P<0.05为差异有显著性。 
        血液稀释和控制性降压（CH）是减少术中失血的有效方法，两者合用可取得明显的节约用血效果。急性非等容量血液稀释（ANIH）是近年提出的新型血液保护方法，指在术前抽取循环血量10%～15%的全血,随后快速输注采血量2～2.5倍的胶体和晶体液，使Hct降至25％～30％，以达到血液稀释的目的。与急性高容量血液稀释（AHH）相比，ANIH具有扩容效率高、循环负荷增加少等优点，尤其适合老年和潜在心功能受损的病人[1]。本研究通过观察这一综合性血液保护方法对腹部手术病人血液动力学和氧代谢的影响，以评价该技术的安全性和有效性。
        资料和方法
        一般资料 选择择期腹部手术病人40例，包括胃癌根治术18例、胆道手术12例和肝叶切除术10例，估计术中失血大于血容量的20％，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～64岁，体重48～72Kg。术前无心、肺、肝、肾和凝血功能障碍，无贫血（Hct>35％）。将病人随机分成两组： ANIH联合CH组（A组）和单纯CH（C组），每组20例。
        麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。病人入手术室后行右颈内静脉穿刺置管输液和测中心静脉压（CVP），行桡动脉穿刺监测动脉压和采血测乳酸浓度（LAC）。依次静注咪唑安定0.08mg/㎏、芬太尼3～5µg/㎏、依托咪酯2.5mg/㎏、维库溴铵0.1mg/㎏行全麻诱导，气管插管后接Blease-8200s型麻醉机行控制呼吸，调节呼吸参数使呼末二氧化碳分压维持在35～45mmHg。持续泵注异丙酚4～10mg.kg-1.h-1或吸入异氟醚1％～2％及间断静注芬太尼和肌松药维持麻醉。术中留置导尿管监测每小时尿量。

        ANIH及CH的实施 病人入室后输注乳酸林格氏液8～10 ml/kg补充术前禁食所失液体量。在全麻插管后切皮前，A组从桡动脉采自体血于枸橼酸采血袋中常温保存，采血量= (所需扩容率- 20%) ×体重×70ml ,所需扩容率= [ (基础Hct - 目标Hct) / 基础Hct ] ×100 %（目标Hct定为28％）,用弹簧秤称重后,按1.060g/ml 的密度计算采血毫升数。采血量达血容量的10%～15 %（400～600ml）后开始补液，先以等量6%羟乙基淀粉液（HES，200/0.5，费森尤斯公司）补充采血量,然后输注10ml/kg6％HES＋10ml/kg乳酸林格氏液(相当于血容量20%)行ANIH，输液速度30ml.min-1。C组不行ANIH。术中两组病人丢失的血液以等量6％HES补充，尿量和术野蒸发的液量用等量的乳酸林格氏液补充，常规监测红细胞压积（Hct），Hct<25%时C组输注异体血，A组回输自体血，如回输后仍Hct<25%，则考虑输异体血。术中两组病人均泵注硝酸甘油0.5～   6µg.kg-1.mim-1行CH，平均动脉压(MAP) 控制在60～70mmHg，手术主要操作完成后停止降压。

        结果
        两组病人年龄、体重、性别比、术前Hct及手术时间等一般情况差异无显著性（P>0.05）。术中两组病人出血量及尿量差异无显著性 (P>0.05)；但输液量及异体输血量C组明显多于A组（P<0.05）（见表1）。
        表1 两组病一般情况及术中液体出入量的的比较 (n=20, ±S)
        组别 年龄(岁) 体重 (Kg) Hct （%）性别比 (男/女) 出血量（ml）输液量（ml）异体输血量（ml）量
（ml）
        A组 43±10 58±18 37.8±3.6 12/8 884±95 2653±376▲ 152±28▲ 786±58
        C组 44±12 56±16 38.3±3.2 13/7 869±78 3461±415 309±34 727±62
        与C组比较 ▲P<0.05 
        血液动力学的变化 A组MAP 在T1明显高于T0及C组（P<0.05），降压后（T2 、T3）两组MAP均显著降低，明显低于T0、T1和T4 （P<0.05），但两组间差异无显著性(P>0.05)。A组HR在T1明显低于其它时间点和C组（P<0.05），而C组HR在T2～T4明显快于T0、T1和A组（P<0.05）。A组CVP、CO及CI在稀释和降压后均明显高于T0及C组（P<0.05）；而SVR则显著降低，明显低于T0、T4及C组（P<0.05）。
        与C组比较，▲P<0.05 ▲▲P<0.01与基础值比较，□P<0.05 □□P<0.01
Hct及氧代谢变化 A组Hct在T1 、T2显著低于T0和C组（P<0.05）；在T3 、T4两组Hct均明显低于T0（P<0.05），但组间差异无显著性(P>0.05)。A组DO2 在稀释后（T1 ～T4）明显低于T0及C组（P<0.05）；而ERO2则代偿性升高，明显高于T0及C组（P<0.05）。VO2及LAC 在稀释前后无明显变化，组间比较差异亦无显著性(P>0.05)

        与C组比较，▲P<0.05 ▲▲P<0.01 与基础值比较，□P<0.05 □□P<0.01
        讨论
        ANIH是一种新型节约用血技术，操作简便，采血量少,可收集浓缩的高质量血,有研究表明其扩容效果明显优于AHH，且较少增加循环负荷，能在容量负荷比较安全的范围内达到理想的稀释效果[2]。本研究发现，ANIH后A组病人CVP虽明显增高，但在正常生理范围内，无循环超负荷的临床表现。CO较C组及稀释前明显升高，而SVR降低，这主要是由于血液稀释后Hct下降，血液粘滞度降低，使SVR下降，同时机体循环血量及静脉回流量均增加，使得心脏前负荷明显增加，此时在一定限度内，心室舒张末期容积亦增加，机体通过自身调节机制（Frank-Staring定律）使CO升高[3,4]。硝酸甘油是临床常用的强效降压药，主要扩张静脉容量血管，降低外周循环阻力，同时硝酸甘油尚可扩张冠脉血管，降低左室舒张末期压力，改善心肌供血，可明显减轻扩容性血液稀释引起的容量负荷过重及心血管不良反应。本文用硝酸甘油CH后，C组病人由于有效循环血量相对不足，降压时引起反射性心动过速，术中MAP波动剧烈，而A组血液稀释后有效循环血量明显增加，控制性降压期未发生任何心律失常，术中心率和MAP平稳。该结果表明，术前ANIH可明显增加机体循环血量的储备，与CH合用可减轻围术期循环功能紊乱，增加血液动力学的稳定性。