老龄化社会的出现,高龄手术逐年增加.我院自2000.1-6月对70岁以上高龄硬膜外麻醉局麻药用量进行了统计分析,以探讨高龄硬膜外麻醉对循环呼吸影响最小且满足手术要求的安全局麻药用量,现报告如下:

    资料与方法:随机双盲选择在硬膜外麻醉下45例下腹部、髋部下肢等手术，ASA I—II级，术前检查心肺功能基本正常，分三组，I组为70岁以上(平均77.1岁，最大84岁)老人，选用1.73% Lidocaine carbonate 15例，II组为70岁以上（平均77.7岁，最大86岁）的老人，选用1.5%Lidocaine carbonate 15例,III组为对照组，30-50岁(平均41.5岁)中年，选用1.73% Lidocaine carbonate 15例。所研究病例手术经过顺利，术时1-2小时之间，开放静脉输乳酸钠林格氏液500-1000毫升，体重身高无显著差异，病人最后痊愈出院，有临床经验高年资麻醉医师穿刺管理病人。术前肌注Atropine 0.5mg & Luminal 0.1g,病人入手术室行BP、MAP、ECG 、SPO2、PR等监测，选择T12-L2为穿刺点，向头侧留置管3cm，嘱病人平卧后测BP等项监测为基础值，然后给予试验剂量5ml，5分钟后用针刺法进行疼痛减退试验，根据情况给与第一剂量，采用英国康强多功能监护仪设定试验记录给实验量后3'  6'  9'  12'  15'各项监测指标，BP下降20%以内加快输液速度，30%以上根据病情给麻黄素15-30mg或多巴胺5-10mg，HR下降至55bpm给阿托品0.25-0.5mg，高于100bpm给艾丝洛尔或利多卡因20-40mg，SPO2低于93%给与面罩吸氧，统计第一小时的局麻药用量，麻醉平面控制在T8以上下。

    数据处理：所得数据均数±标准差（X±s）表示，用SPSS软件进行统计学处理。

    结果：1 局麻药用药量总体I II 组低于III组，见表一，高岭组I II

      表一、局麻药用量情况表（含试验量）

I II 与III组间p<0.05, 有显著性差异           Fh为第一小时

有5例（约占17%），最低有效剂量明显低于对照组，P<0.01，有显著性差异，而三组中各占80%趋于170~350之间，无明显差异，较大用量（未超过400mg），III 组高于I II 组，分别为20%和3%，有显著性差异，P<0.05，说明高龄组中低于一般用量约占17%左右。

    2 麻醉平面控制情况：穿刺点在T12—L1之间，正常应在T8以下，I II组有3例在T12,补充局麻药后仍未上升，平面范围内效果肯定。另有1例总量（含试验剂量）1.73%Lidocaine Carbonate 12ml 约在给药后15'出现轻度发憋，测平面达到T4，说明高龄组可能与硬膜外腔生理改变有关，不易控制平面，见表二， 也可能与浓度有关

 表二       麻醉平面情况

       组别平面                 T4   T6   T8   T10 T12 合计     

  I  1.73%                          1    3    8      2    1    15       

  II 1.5%                        0    2    7      4    2    15       

III  1.73%            0    4    9     2    0    15       

    3 辅助用药及治疗用药：见表三，老年人交感神经张力降低，辅助用药比例明显低于对照组，分别为23%和73%

 表三   辅助剂治疗用药情况

                          辅助用药（例）                           %                                     治疗用药（例）                        

  组别          度氟                    曲氟                                               阿托品        麻黄素      多巴胺                  

  I组         1                2                23%*          1            2         0                

  II组       2                 4                                   1            0         1                

  III组      7                 4               73%*          3#           4#         0               

      * P<0.01              其中一例同时应用

    4 麻醉起效时间（从给实验量开始计算），高龄组内起效时间有显著性差异，对照组内无显著性差异，组间均有显著性差异。

                      I   组    12'±7'

                     II   组    11'±4'

                     III 组     13'±2'

    5 HR I组 III组内在9~15'时有显著性差异，P<0.05,II组无明显变化，是否与浓度稍低有关。

  SBP SDP 9~15'之间组内组间均有显著性差异。

  SPO2 无统计学意义。

 参见表四

表四 HR  SBP   DBP   SPO2 的变化

              * 组间比较，P<0.05       **组内比较P<0.05

讨         论

    硬膜外麻醉临床应用已有30余年历史，各年龄段应用都十分广泛，高龄均有不同程度的循环呼吸功能减退，中下腹部、会阴部、髋部、下肢等手术尤为适宜。我国全面进入老年化社会，根据资料报告，北京地区老年人口数已达10.21%以上，且逐年增长。生活质量的提高、平均寿命的延长，高龄手术增加，就2000年上半年而言，我科硬膜外麻醉总数为890例，60岁以上老年人占14.7%，而70岁以上高龄占8.2%。在60岁以上老年人中70岁以上占55.7%，已超过半数。70岁以上的高龄比99年增加2.7%，比90年增加5.9%，比80年增加6.6%，说明在80年以前，高龄硬膜外麻醉很少见，仅占1.6%。本文研究高龄硬膜外麻醉局麻药用量，30例高龄手术中仅有5例低于对照组最低用量，而80%与对照组80%相似。原认为高龄老年人由于椎间孔狭窄，硬膜外腔变窄,，硬膜外腔基质成分改变，胶原纤维增加、粘多糖比例下降，神经元也逐渐减少和分散等因素是局麻药易扩散，故用药量减少1/3，现生活条件良好，重视自我保健，心理年龄趋于年轻化，与实际年龄不符，局麻药用量应根据情况而定，用量减少不是绝对的。我们研究中有一例高龄患者已给1.73%Lidocaine carbonate 15ml （含试验量，分4ml ,7ml,4ml三次），效果稍差，麻醉医师认为对于高龄患者用药已不少，不敢在给药，后来请示上级医师，观察生命体征比较平稳，BP虽有下降，但不十分明显，嘱再给5ml，结果效果非常肯定，共用355mg。必须指出的是我们在研究中发现高龄硬膜外麻醉局麻药用量及起效时间（潜伏期、诱导期）个体差异十分显著，最低用量为100mg，最短起效时间为5分钟，最高用量为398mg，（1.73% Lidocaine carbonate 23ml),最长起效时间为19分钟。在此强调局麻药最低麻醉剂量和浓度很关键，避免盲目用药。另还发现一些特点，麻醉平面有的患者麻醉平面易上升，另有一些患者平面不易上升。同为平卧，有1例上升至T4，有3例平面固定在T12，头低位及快速给药平面仍不上升，而BP、HR稍有不同程度的下降，这是否与腰椎生理弯曲及硬膜外腔组织结构改变有关？就浓度而言，我们分1.5%和1.73%两种，组内比较1.5%浓度生浓度命体征较1.73%趋于平稳，见表四、三，I组中有2例应用麻黄素，提示较低优于较高浓度。

    最后结论：高龄硬膜外麻醉局麻药用药量个体差异极大。我们在开展此项工作前，本想设计心理年龄与实际年龄测试后用量比较，令人失望的是从网上、书籍杂志等均迄今见报道高龄测试标准，对于60岁以内的人群心理年龄与实际年龄测试标准已确定，但高龄在各个方面变化都比较大，故参考价值不大。如有高龄心理年龄测试标准条例，对麻醉用量、选择可能会有更多的帮助。