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双腔支气管插管行单肺通气麻醉150例分析
时间：2010-08-24 09:11:02 来源： 作者：
| 1 临床资料 1.1 一般资料 本组150例，其中男121例，女29例，年龄16～82岁；急诊手术25例，择期手术125例；肺癌行肺叶切除51例，食管癌根治术35例，纵隔肿瘤切除10例，血气胸开胸探查清创止血15例，胸腔镜下肺大泡结摘术30例，骨科胸椎前路内固定5例，其他4例。ASA评级：Ⅰ级20例，Ⅱ级72例，Ⅲ级51例，Ⅳ级7例。 1.2 麻醉处理 常规行深静脉留管及有创动脉测压，双腔支气管插管加硬膜外麻醉者，先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因10～15ml，测定阻滞平面，静脉诱导用咪哒唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.1～0.12mg/kg，麻醉维持用丙泊酚微泵持续给药4～6mg/(kg·h)，小量异氟醚吸入(1MAC以下)，间断追加芬太尼、维库溴铵。加硬膜外麻醉者，间断追加局麻药。术后用泵静脉或硬膜外自控镇痛。 1.3 插管方法 诱导前听诊双肺呼吸音，诱导成功后充分显露声门，应用左或右双腔支气管方向一致的导芯，将导管插入气管后拔出导芯，调整导管两腔中线，使其对准主支气管，两腔与左、右支气管应在一个平面，缓慢推入一侧主支气管遇到阻力后停止，插管深度(29±2)cm，连接双腔接头，应用听诊定位法、辅用吸痰管通畅法确定导管位置，如定位正确，双肺隔离满意，单肺通气时气道压＜40cmH2O，即可固定导管，安置体位，重复听诊，确认满意后行手术。 2 结果 双腔支气管插管均成功，术中单肺通气术侧肺肺萎陷满意，单肺通气时间30～200min，手术时间60～300min。单肺通气时有15例SPO2下降至80%～85%，其中8例调整导管位置、5例充分吸净气道内的痰液或血液后SPO2回升至97%，3例根据Paw、CVP、ETCO2调整通气参数，行通气侧肺PEEP，SPO2维持在95%以上。5例血气胸病人胸腔大量积血(2000～3000ml)，诱导及开胸后出现血压剧降、脉速和SPO2下降，经快速扩容、输血、多巴胺应用后BP、SPO2恢复正常，30例胸腔镜手术中，有1例胸膜剥离后广泛渗血，另1例分离胸膜顶时损伤锁骨下静脉出血，出血量1000～2000ml，均有短时BP、SPO2下降，行开胸手术止血、快速扩容、输血、应用麻黄素、多巴胺后得到恢复。 3 讨论 双腔支气管插管行单肺通气是现代胸外科手术麻醉中常用的呼吸管理方法，它不仅能使双侧肺分隔，减少纵隔摆动对循环的影响，术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染，而且为手术提供良好的视野。但是双腔支气管插管对麻醉的要求较高，尤其是导管的正确定位和单肺通气期间的呼吸管理。要保证双腔支气管麻醉的临床应用安全，作者认为：⑴术前充分准备。术前详细了解病史及各种检查资料，尤其是身高和胸片，必要时测量好支气管口径，选择合适的双腔支气管导管(一般以健侧支气管为标准［１］，女性用F37或35号，男性用F39或37号)；对癌症病人应了解有否实施化疗，对于化疗药物引起的肺损伤应引起重视。⑵选择合适的麻醉方法和药物。保护缺氧性肺血管收缩(HPV)反应麻醉方法可选择静吸复合或硬外加静吸复合麻醉。本组47例选择了复合硬膜外腔阻滞，使用低浓度局麻药，提供镇痛的同时减少了吸入麻醉药及芬太尼的用量，注意适当扩容，术中血压下降大部分不超过基础值的20%，只有数例需用麻黄素提升血压。硬膜外腔阻滞尤其适宜于伴有高血压病者。麻醉维持宜选择1MAC(最低肺泡有效浓度)以下的异氟醚吸入和丙泊酚微泵注入［2］。选用丙泊酚维持麻醉，也是因为丙泊酚对HPV几 乎无影响，不会增加病人的分流，也不会降低病人的PaO2。⑶重视双腔支气管插管术，保证导管定位正确。插管时要有足够深的麻醉，要有良好的肌松。应用听诊定位法，辅用吸痰管通畅法［3］，确定导管位置一般都很顺利。确认导管位置正确后，牢固固定好导管，避免导管滑动。本组有8例出现导管移位，致使SPO2下降，经调整后SPO2恢复。⑷保证导管通畅，及时清理双侧气道。⑸有效的监测，设定合理的呼吸参数。单肺通气期间必须有BP、ECG、CVP、SPO2、ETCO2、Paw、尿量的监测。在单肺通气开始就应当吸入100%氧，作者主张基本上不改变双肺通气时潮气量，Vt在10～12ml/kg之间，呼吸频率（RR）保持ETCO2＜40cmH2O， Vt<8ml/kg。本组病人由于监测完善，术中异常情况均得到及时发现，及时处理。⑹麻醉中维持血流动力学的稳定。急诊创伤血气胸病人，常伴有复合伤，病情危急，应快速建立2条以上(其中一条深静脉)静脉通道；充分评估血气胸情况，量多者必须置胸腔引流，分次引流血液和气体，可减少复张性肺水肿、纵隔严重移位等并发症的发生；术中肺萎缩压迫＞72h，双腔插管后不应快速肺复张［4］，应在插入双腔管后先行健侧肺通气，而后低潮气量(＜10mg/kg)。本组病人未发生复张性肺水肿，可能与注意上述事项有关。胸腔镜手术虽创伤性小，但一旦损伤了大血管则十分危急，也应常规开放2条可靠的静脉通道。本组有2例因损伤致大出血，幸亏术前预备了2条静脉通路，才未出现意外。 【参考文献】 1 张熙哲，吴新民．纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位．中华麻醉学杂志，2002，9：525～526. 2 Beck DH,Doepfmer UR，Sinemus C，et al．Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilagion for thoracic surgery．Br J Anaesth，2001，86:38～43. 3 任金，龚治平，黄怡真，等．用吸痰管法指导左型双腔管导管满意就位．临床麻醉学杂志，2003，19：642～643. 4 尤新民，韩玲，鲍泽民，等．胸腔镜手术并发症严重复张性肺水肿机理的探讨．上海第二医科大学学报，2002，22(10)：166～168. |
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