临床资料与方法

我科2006年在腰-硬联合阻滞麻醉下完成骨科下肢及髋部手术60岁以上老年人共257例，所有手术患者术前禁食6小时以上，术前用药长托宁1mg肌注，入手术室开放上肢静脉，输入晶胶1：1，速度前30＇12ml/kg/h,以后按4-2-1速度输入,局麻下行桡动脉穿刺，监测BP，常规监测ECG、HR 、SpO₂,根据病人情况左侧或右侧卧位，选择L_2-3或L_3-4穿刺（17G硬膜外穿刺针25G笔尖式腰麻针）,穿刺成功后，患侧在下时注入1%罗哌卡因1-1.5ml+10%GS1ml(重比重)，患侧在上时注入1%罗哌卡因1-1.5ml+脑脊液1ml（等比重），注药结束拔出腰麻针，置硬膜外管留管3cm，起效后嘱平卧或协助摆手术所需的体位（全侧卧或半侧卧），如手术时间长，待腰麻作用减退时硬膜外注入0.5%罗哌卡因+1%利多卡因合剂4-6ml,面罩给氧3L/min,观察起效时间、阻滞时间，麻醉效果，硬膜外追加量，记录BP、 HR、 SpO₂的基础值、麻醉前（T₁）、麻醉后5＇（T₂）、10＇（T₃）、15＇（T₄）、20＇（T₅）、30＇(T₆）各时间的数值，术中低血压及低心率、术后麻醉并发症。

结果

257例老年患者中并存肺功能障碍56例，心脑血管病71例，高血压92例糖尿病59例，（以上含同时并存2种以上疾病），年龄〉90岁7例，〉80岁 55例，〉70岁74例，〉60岁 101例，手术时间均数为162分钟，麻醉绝对平面出现时间(分)3.96+0.59，所有病例穿刺成功，其中有7例为侧入成功，麻醉效果肯定，麻醉平面均在T₈以下，血压腰麻注药后5＇有下降趋势但无用计学意义（见表一），用麻黄素6mg者38例，12mg者8例，其中3例与术中出血有关，HR与基础值比较无明显变化，有4例HR下降用阿托品纠正，BP、HR麻醉后接受重比重者较等比重下降明显， 21例手术时间超过4小时，9例经硬膜外给药，最多两次硬膜外注入共8ml，，术后随访无一例低颅压头痛，恶心呕吐，感觉异常神经系统等麻醉并发症，有两例出现尿潴留，与术前并存前列腺疾患有关？

表一两组各点SBP、DBP、HR、SpO₂变化（`x+s）(n=257)

各观察点与基础值相比p>0.05

讨论  随着老年化社会进入，生活水平的提高，老年手术患者日益增多，麻醉方法的选择、用药和管理，安全有效至关重要。CSEA选择性的用于骨科老年髋部及下肢手术的麻醉，即有腰麻阻滞的效果肯定性，又有硬膜外麻醉补救性。CSEA局麻药用量小，麻醉平面可控，对循环影响相对也小^1、2，老年患者心脑血管、呼吸系统并存疾患较多，本方法尤其适用呼吸道合并症者。罗哌卡因是第一个近乎纯映像体的局麻药（纯度〉99%），存在形式为纯左旋式异构体，有低毒性、作用时间长的特点，动物和人体实验证实，罗哌卡因心血管及中枢毒性小^3、4，近年来广泛应用于臂丛等神经阻滞及硬膜外麻醉，而对老年人腰麻-硬膜外麻醉的研究报道甚少，这可能与罗哌卡因对脊髓血流影响有关，本文257例老年骨科手术患者术后追踪未见神经系统并发症，起效快，肌松良好，均取得满意的麻醉效果，其中重比重在麻醉平面控制方面优于等比重，在循环稳定诸因素中稍差于等比重，但未出现明显低血压和低心率，罗哌卡因作用时间长，术时短者可继续用于术后镇痛，术时长者可发挥硬膜外的补救作用，麻醉中重视补液，维持血液动力学稳定，罗哌卡因腰麻-硬膜外麻醉能为老年骨科髋部及下肢手术提供安全有效的麻醉。

结论  CSEA选择罗哌卡因用于老年骨科髋部及下肢手术起效快，用药量少，术时长可补救，对循环及本身并存疾患影响小，恢复快，安全可行。

参考文献

1 陈晓菲，方力等，联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志  1998，18：42.

2 曾国平，腰麻-硬膜外麻醉在在老年患者股骨颈骨折手术中的应用，临床麻醉学杂志，2006，22：795.

3 Santos AC,Arthur GR,Wlody D,et al.Comparative syste mic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in nonpregnant and pregnant ewes.Anesthesiology,1995,82:734-740

4 Concepcion M,Arthur GR,Steele SM,et al.Anew local anesthetic,ropivacaine.Its epidural effects in humans.Anesth Analg,1990,70:80-85