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心脏病孕妇剖宫产的麻醉处理
时间：2010-08-24 09:11:05 来源： 作者：
| 1 临床资料 1．1 一般资料 本组19例，年龄24～32岁，平 均(25i2．3)岁；体重(65～78)ks，平均(67 土5．8)ks；初产妇16例，经产妇3例；单胎18 例，双胎1例；孕周<37周2例，≥37周17例。 合并风湿性心脏病9例(其中二尖瓣狭窄7例，二 尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全2例)，先天性心脏 病4例(其中房缺3例，室缺1例)，妊高征性心 脏病6例。伴有支气管哮喘史1例，胸廓严重畸 形且身高仅136cml例，原发性肺动脉高压1例。 有剖宫产合并有急性心衰发作史3例。人院时心 功能，级8例，'级6例，N级5例。 1．2 麻醉方法 本组病例全部选用连续硬膜外 麻醉，所有病人均未予术前用药。人室后立即吸 氧，并持续监测心电图(ECG)，无创血压，脉搏 氧饱和度(5pO。)和心宰(HR)，麻醉前先开放 上肢静脉或颈内静脉穿刺置管。病人取左侧卧位， 经L：+向头端置管，局麻药为1．o％利多卡因和 o．15％地卡因合剂或1．o％利多卡因和o．25％布 比卡因合剂，平卧后先注试验量3m1，麻醉平面确 定后再酌情追加局麻药(5～12)ml，平均(8± 3)ml。针刺法测定阻滞平面，以T，为目标平面， 上界平面严格控制在T，以下。 1．3 结果 19例产妇中17例手术与麻醉经过 顺利，死亡2例(其中1例术中死于羊水栓塞，另 1例术后死于心跳骤停)。新生儿健康，无一例死 亡，Apger评分为8—10分。19例中麻醉效果基 本满意未用任何辅助药物者13例，取胎前辅用小 剂量氯胺酮(10～20)mg者3例，取胎后辅用度 冷丁加氟哌啶合剂者6例。术中血流动力学指标 基本稳定者9例，血压下降在20mmHg以内者4 例(21％)，≥30mmHg者6例(32％)。术中使 用麻黄素或小剂量多巴胺8例(42％)，使用西地 兰、呋哺苯胺酸u例(58％)，使用艾司洛尔2例。 术中输入平衡液多在500ml以下。 2 讨论 妊娠合并心脏病的患者，在妊娠后期，心脏 负担不断加重，容易发生心力衰竭、急性肺水肿 等严重并发症。伴有心功能不全时，围术期处理 正确与否直接关系到母婴的安全。终止妊娠可以 消除病因，对心功能不全的病人剖宫产是常用的 方法之一“：，麻醉方法则以连续硬膜外阻滞为首 选-2，。硬膜外麻醉一方面使阻滞区域的血管扩张， 在一定程度上减轻了心脏的容量负荷，另一方面， 由于肾血管的扩张，也在一定范围内降低了肾素——血管紧张素——醛固酮系统的应激反应。而 局麻药的合理选用和麻醉平面的良好控制，则是 保持术中循环稳定的重要一环。麻醉平面不足，会 产生疼痛和牵拉反应，对心脏造成不良影响；而 麻醉平面过高，则循环难以平稳。因此，局麻药 浓度应适当偏低，最好选用对循环干扰相对较轻， 对运动神经阻滞较少的新型局麻药罗哌卡因’，。 理想的麻醉平面上界应在T，左右，严格控制在 T。以下，但由于诸多因素的影响，尤其是心衰病 人干卧困难的情况下，麻醉平面控制并不容易。本 组病人血压波动≥30mmHg者占32％，就与麻醉 平面控制不当有关。但妊娠合并心脏病且心功能 不全病人的麻醉处理，不仅仅是对麻醉平面的控 制，还涉及强心、利尿、扩血管等多个环节。本 组大部分病人使用了血管活性药物，还有2例使 用了小剂量9受体阻滞剂。本组1例严重胸廓畸 型且身高仅136cm．不能平卧的病人，由于术前高 度重视并处理得当．平稳渡过了手术关。而2例 死亡病例中，1例重度妊高征合并心衰，疏忽了平 时的哮喘病史，术中因羊水栓塞而死亡。另1例 原发性肺动脉高压的病人，回病房半小时内心跳 骤停而死亡。进一步分析其原因均与麻醉医师对 原发疾病认识不足，术中未能保持循环的稳定，导 致血流动力学急剧改变有关。 妊娠合并心脏病，术中体位改变、心情紧张、 血流动力学的改变等因素均易诱发心衰。因此，应 从多个环节加以考虑，尤其是围术期应加强监测， 有条件时最好做有创血压监测，以便能更及时发 现病情变化。 参考文献 1 胡云霞．妊娠期心脏病心力衰竭的处理．中国实用妇 科与产科杂志．2000，6(7)；396． 2 刘惶杰主编．现代麻醉学．第2版，北京：人民卫生 出版杜1997．808． 3 黄宇光，罗爱伦编．高级医师案头丛书麻醉学．北京； 中国协和医科大学出版社．2000．5—7． |
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