心跳骤停是麻醉手术期间的灾难事件，严重威胁患者的生命。近年来一些国外学者相继报道了关于术中心跳骤停的临床研究结果，其发生率在不同国家之间存在一定的差异^[1-4]。国内目前关于术中心跳骤停的研究以个案报道为主，尚未见大样本的临床研究结果。第二军医大学附属长征医院（简称长征医院）是一所三级甲等教学医院，年均麻醉手术例数在1万例以上，在国内三甲医院里具有一定的代表性。本研究拟通过回顾分析近年来发生于长征医院的非心脏手术术中心跳骤停患者的临床资料，以期明确术中心跳骤停的发生率和主要致病因素，为临床防治这一严重术中意外事件提供一些有益的医学信息和帮助。

1 对象与方法

    本研究得到长征医院伦理委员会的同意。作为工作常规，发生于长征医院的术中心跳骤停病例都会进行专册登记并上报医院备案，每例术中心跳骤停都会于事后组织相关人员进行病例讨论，参与讨论的人员包括麻醉医师（麻醉科主任，1名以上麻醉学教授，麻醉具体实施者）、手术医师（主刀医师，第一助手和1名以上未参加手术的外科教授）和当时在现场的护师。讨论内容包括分析心跳骤停的原因、评价复苏措施的有效性并总结经验和教训。整个事件由具体实施麻醉的医师在讨论结束后进行及时整理并作详细记录。登记专册由麻醉科保管，麻醉科同时保留麻醉记录和讨论记录各1份。本研究收集了2001年1月—2006年12月在长征医院接受非心脏手术期间发生心跳骤停患者的病历资料并进行回顾分析, 包括病史资料回顾，心跳骤停的原因，心肺复苏过程以及患者的预后。

    术中心跳骤停定义为自实施麻醉诱导到手术结束期间发生于手术室内的心跳骤停，需要现场的医疗人员实施胸外按压和/或电除颤进行复苏的病例。根据心跳骤停的原因进行归类，分为主要与麻醉相关、主要与手术相关、与患者自身状况相关和原因不明。

复苏过程的回顾包括复苏期间使用的药物和措施、复苏持续时间、电除颤的次数以及复苏是否成功。复苏过程中由麻醉科主任和患者的外科主管教授根据当时的具体情况决定继续复苏或停止复苏。统计患者的住院期间存活率。

2 结果

    2001年1月—2006年12月，共72 822例患者在长征医院手术室接受非心脏手术，均行麻醉。17例发生术中心跳骤停，总的术中心跳骤停发生率为2.33/10 000例次。发生于全麻期间的心跳骤停15例，椎管内麻醉期间2例。肝移植手术期间发生心跳骤停6例，发生率为1.0%（6/581例次），死亡2例。11例（64.7%）现场复苏成功，6例死亡。1例肝移植患者于术后3 h死亡，住院期间总的存活率为58.8% 10/17。见表1

    主要与麻醉相关的心跳骤停2例，发生率为0.27/10 000例次麻醉。其中1例为气管插管引起，1例为截瘫患者使用司可林，2例患者均得以成功复苏。主要与手术因素相关7例，死亡3例，其中1例为急性肺栓塞，1例为大脑中动脉破裂，1例为矢状窦破裂。与患者自身状况相关6例，原因不明2例。见表1

心跳骤停的具体原因包括：高钾血症5例（5/17），迷走神经反射6例（6/17），大量失血2例（2/17），急性肺栓塞1例（1/17），严重酸中毒伴低温1例（1/17），原因不明2例（2/17）。高钾血症引起的心跳骤停4例发生于肝移植，1例为截瘫患者使用司可林诱导所致。急性肺栓塞引起的心跳骤停发生于双侧全膝置换松开止血带后。1例肝移植患者和1例肝癌切除患者心跳骤停原因不明。见表1。

最短的复苏时间仅为15 s，见于支撑喉镜置入引起的心跳骤停，经胸前区捶击和胸外按压后迅速好转；最长的为2 h，见于全膝置换引起心跳骤停的病例。血钾最高为9.0 mmol·L^-1，见于1例肝移植患者，经过19 min的复苏，患者恢复自主心跳。见表1

3 讨 论

   根据已有的研究结果，术中心跳骤停的发生率在不同国家不同地区之间存在一定的差异，从4.3/10 000例次麻醉到34.6/10 000例次麻醉不等^[1-4]，如此大的差异主要来自不同的研究方案设计。 Sprung等^[1]报道了1990—2000年美国明尼苏达州Mayo医学中心的术中心跳骤停发生率为4.3/10 000，Kawashima等[4] 报道了1994—1998年日本麻醉学会认证的所有教学实习医院的发生率为7.12/10 000，他们的方案与本研究方案大致相同。本研究的结果为2.33/10 000例次，低于上述报道，这可能与近年来国内日益强调完善术前准备工作和对术中心跳骤停的积极预防有关。

   目前认为，术中心跳骤停的原因主要包括大量失血、患者的心功能状况、麻醉药物过量以及手术因素^[1,4-5]。本组资料中，高钾血症引起的心跳骤停较为多见，其中4例发生于肝移植，这主要与长征医院的肝移植手术较多有关。肝移植手术在门静脉开放后容易引起高钾血症、酸中毒和低温^[6]。另外1例高钾引起的心跳骤停发生于截瘫患者使用司可林诱导，该患者术前已经截瘫1年多。长时间骨骼肌瘫痪的患者静脉注射司可林后肌颤可使细胞内钾离子大量释放入血，引起高钾血症，有导致心跳骤停的危险^[7]。

     根据本组调查结果，迷走神经过度兴奋是术中心跳骤停的主要原因。2例椎管内麻醉中发生的心跳骤停均与迷走神经反射亢进有关。1例为输尿管镜下输尿管上段结石碎石术，在蛛网膜下腔阻滞实施后102 min发生心跳骤停，主要由于手术不顺利，术者在输尿管上段操作过于用力引起迷走神经过度兴奋所致。另1例发生于腰硬联合麻醉肾移植术中，术者分离髂外静脉时，患者出现心跳骤停。迷走神经过度兴奋可能是导致蛛网膜下腔阻滞期间心跳骤停的主要原因^[8]。全麻中发生4例，1例发生于手术结束即刻患者由侧卧翻转为仰卧位时，2例为手术中置入支撑喉镜暴露声门时，另外1例在气管插管后出现心跳骤停。体位变动时如果合并有循环容量不足，可引起血管迷走反应致心跳骤停^[9]。

     2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南中强调了胸外按压的重要性，推荐实施“用力按压、快速按压”（100 次/min），并保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化^[10]。指南同时认为，心跳骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者。通过回顾这17例心跳骤停的救治过程，我们的体会是：①及时发现心跳骤停，并实施有效的胸外按压，以保证冠状动脉和大脑血供，这对于患者的转归是至为重要的，心肺复苏的起始时间与患者的预后密切相关^[11]，本组无1例复苏成功的患者出现脑死亡；②肾上腺素是最重要的复苏用药，无论是高钾血症还是迷走反射，肾上腺素都是非常有效的急救药物^[12-13]，但用量存在较大的个体差异；③由大量失血引起的心跳骤停难以复苏，主要原因在于无法有效止血，循环容量难以有效补充；④麻醉医师和手术室护师平时的CPR培训以及抢救时的团队合作精神对于提高复苏成功率也是非常重要的；⑤建立直接动脉测压有助于提高复苏的质量，在实施胸外按压时可以实时反映按压的有效性。

      综上所述，术中心跳骤停的原因是复杂的，高钾血症、迷走神经过度兴奋和大量失血是引起术中心跳骤停的主要原因。主要与麻醉相关的心跳骤停非常少见。肝移植手术期间心跳骤停发生率高，需要予以充分重视。麻醉医师应警惕术中迷走神经过度兴奋可能造成的严重不良后果，应加强监测，及时使用阿托品和（或）肾上腺素进行预防和处理。一旦发生术中心跳骤停，迅速实施“快速、有力”的胸外按压是保证心脏和大脑成功复苏的关键。

参考文献

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