徐文韵,宋哲明,徐海涛,袁红斌,石学银

(第二军医大学附属长征医院麻醉科,上海　200003)

摘要: 脑电双频指数(B IS)是全身麻醉过程中监测脑电活动,判断麻醉深度的方法之一,近年来,已有许多学者应用B IS做了大量的研究。循证医学则是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科。本文在B IS监测的应用中引入循证医学理念,结合国内外临床与教学体会,对B IS监测在全身麻醉教学中的应用进行循证评价。

关键词: 脑电双频指数;循证医学;麻醉教学

 随着医疗技术的发展和患者对医疗服务要求的提高,应用全身麻醉方式的手术比例越来越高,在全麻过程中,麻醉医生不仅要保证患者无痛、意识消失,同时还要尽量减少伤害性刺激,

控制好麻醉深度,减少术中知晓等事件发生。近年来,许多学者在临床上应用B IS对术中麻醉深度监测做了大量的研究。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,同时结合临床与教学体会,在B IS的应用中引入循证医学理念,对B IS监测全身麻醉进行循证评价。

1　循证医学的基本理论和应用意

循证医学( evidence2based medicine, EBM )即“遵循证据的医学”,其哲学思想起源于19世纪,是与传统医学完全不同的医学模式,其理念已为越来越多的临床工作者所接受。循证医学创始人David Sackett教授对循证医学作出了如下阐明:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值和愿望,完美地将三者结合,制定出适合患者的治疗措施[ 1 ]。

1. 1　循证医学实践的方法首先,在临床实践过程中发现传统理论知识与经验所不能解决的问题,将掌握的第一手资料,进行仔细的分析论证,准确找出临床确实存在并亟待解决的问题。其次,根据提出的临床问题,检索相关文献,收集关系密切的资料,作分析评价用。同时,应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献,从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值做出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。再次,将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。另外,在实践中,对临床决策进行检验与评价,总结成功与不成功的经验教训,达到提高学术水平、对自身再教育的目的[ 2 ]。

1.       2　循证医学引入医学临床教育的重要性及意义

将循证医学思想引入医学临床教育,能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,首先,可以教会学生主动学习的方法与途径,使学生从被动接受知识转变为主动参与和设计学习,从传授知识变为教会学习,同时,在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为探究知识。其次,循证医学强调的是寻找最佳研究证据,使学生能正确评价、综合、应用所得证据。另外,循证医学能促使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。因此,将循证医学引入医学临床教育,不仅能培养学生主动学习与解决问题的能力,而且对树立正确的医学观及规范临床实践行为具有重要的意义[ 3 - 4 ]。

2　B IS监测在全身麻醉中应用的循证评价

在临床麻醉中,维持合适的麻醉深度是保证病人安全、减少麻醉并发症的前提,可以缩短恢复室滞留时间和出院时间,节约麻醉药物用量和节省费用。以往评价麻醉深度主要是观察病人对疼痛刺激的反应,包括血压、心率、体动反应、出汗、流泪、眼球运动及瞳孔反射等。由于目前全身麻醉方式的比例逐年增高,这些观察指标显然已不能满意的反映麻醉深度。B IS作为麻醉深度监测手段,已越来越多的被应用于临床麻醉。

2. 1　B IS监测的原理

脑电双频指数是在脑电功率谱分析的基础上,通过测定脑电图的线性(包括频率和功率)部分和非线性部分(包括位相和谐波)得出的参数。以往的大量研究表明,B IS各数值段的意义如下: 100 - 85为清醒; 85 - 65为镇静; 65 - 40为合适的全麻深度; 40 - 30为深度睡眠; 30 - 0为脑电爆发性抑制[ 5 ]。

2. 2　B IS应用于全身麻醉的临床评价

目前B IS监测的临床应用[ 5 ] : ①意识水平。B IS是预测意识水平的有效方法,可以减少麻醉时镇静不足和过度镇静的发生。B IS预测意识水平有药物特异性。催眠作用强的麻醉药,如异丙酚、硫贲妥钠、咪唑安定等使B IS显著降低;吸入麻醉药使B IS中度降低。②对伤害性刺激的体动反应。B IS对预测异丙酚和异氟醚麻醉的体动反应有一定帮助,但是不能预测阿片药与体动反应之间的关系。③术中知晓和回忆。B IS监测有助于减少知晓的发生,但并不能完全避免。目前为止,有超过100万例手术病人应用B IS监测知晓的发生情况。结果术中知晓的发生率为0. 003% , 这其中有50%的病人B IS数值超过65。④其它。一些大的多中心研究表明,以B IS为参考用药时,麻醉药的用量显著减少,病人从麻醉中苏醒和恢复的速度非常快。B IS也可以监测麻醉状态下的脑损伤,在颈动脉夹闭或低心输出量的情况下B IS值显著降低。B IS能监测ICU病人的意识状态,与Apache和Glasgow评分的相关性良好。当然,虽然有以上许多的优点,在临床应用时也存在一定的局限,限制了其在临床上的广泛应用,比如:肌电图信号、起搏器以及电刀电凝等设备会对EEG信号造成干扰,从而导致B IS数值估算错误;体温每降低1℃,B IS降低1. 12;有神经功能疾病的病人,B IS值与意识水平的关系不是非常明确,癫痫发作后电休克疗法,B IS可以意外降低或升高;成人B IS的数值可能不适用于小儿等等。而且,没有一个单一的B IS数值能保证所有病人在所有的情况下都不发生知晓,即使B IS的数值在50以下,仍然不能完全避免知晓的发生。基于此,在临床教学中,则更应强调循证医学思维的培养,使学生既能适应知识更新的要求,主动学习,也能在今后的临床实践活动中去发现问题、解决问题,不断进步。

2.       3　临床上存在的争议

意识曾是麻醉监测研究的焦点。如何保证麻醉患者无意识,避免术中知晓,这个问题困扰了麻醉医生很多年。由于意识的产生源于大脑,人们很自然地想到用脑电图来反映麻醉深度。但原始脑电之复杂,不用说麻醉医生,就是神经专科医生也为之头痛。根据循证医学的原理寻找最新最佳的证据指导临床工作,已逐渐为世界各国医务工作者接受。B IS问世时曾被称为麻醉深度监测,目前已改为镇静深度监测,这个改变很值得去思考。这里面涉及到了麻醉深度的概念,以前人们的观点倾向于麻醉包含诸多成分,是一种无意识﹑遗忘﹑体动反应消失以及血流动力学和内分泌稳态的一种状态。然而, Prys2Roberts [ 6 ]则认为应该将对意识的抑制与对伤害性反应的抑制区分开,前者是指机体对手术的无意识状态,即麻醉,后者如镇痛﹑肌松﹑自主反应的抑制等属于机体对伤害性刺激的反应。他认为,麻醉是对伤害性刺激无反应和回忆,但不包括麻痹,也不包括意识存在下的无痛。缘于这些分歧,对麻醉深度还没有一个明确的定义。尽管如此,由于意识消失作为麻醉的核心成分为大家所公认,所以,监测意识水平是各种麻醉深度监测技术的主要任务。因此,将B IS称为意识镇静程度监测技术更合适。

3　结论

循证医学是终身自我教育和提高的过程,一方面,麻醉医师应使用最新最佳的证据指导临床实践;另一方面在实践中按循证医学理论开展临床科研工作,可以为循证医学提供高质量的证据。从目前现有的资料和循证原则分析, B IS能很好地识别清醒和意识消失的状态,对预测病人对伤害性刺激的体动反应有一定帮助,对预防术中知晓是有益的,具有临床应用价值。

[ 1 ] Sackett DJ, RosenbergWM, Gray JA, et al. Evidence based medicine:What it is and what it isn’t[ J ]. BMJ, 1996, 312 (7023) : 71 - 72.

[ 2 ]陈　进,李　静,李幼平. 循证医学教学———高等医学创新教育实践[ J ]. 中国循证医学杂志, 2003, 3 (4) : 273 - 276.

[ 3 ]林新宏,上官辉,黎　宏. 循证医学与医学教育改革[ J ]. 医学与哲学, 2002, 23 (4) : 19 - 22.

[ 4 ]苏　帆,张　平,刘　新. 循证医学对麻醉决策及临床研究的影响[ J ]. 中国循证医学杂志, 2004, 4 (8) : 585 - 588.

[ 5 ]王焕亮,类维富,陈　颖. 氨茶碱全麻催醒对B IS值的影响[ J ]. 临床麻醉学杂志, 2005, 21: 271 - 272.

[ 6 ] Prys2Roberts C. Anaesthesia: a p ractical or imp ractical construct? [ J ].

Br J Anaesth, 1987, 59 (11) : 1341 - 1345.