袁红斌 李永华

【摘要】循证麻醉（Evidence- based anesthesia，EBA）的核心思想是在麻醉实践中将临床证据、个人经验与患者的实际情况相结合。循证临床麻醉极大地促进了麻醉学教育方式的转变，必将对临床教学、科研和医疗实践产生重大的影响。结合实际提出循证临床麻醉教学模式的思路和可行措施。

【关键词】麻醉学； 循证医学； 教学模式

循证临床麻醉教学是一种与传统医学教育模式截然不同的教学方法，是临床医学教育发展的必然趋势，同时也是一种新式高效的终身学习的临床麻醉学教育模式。通过循证临床麻醉教育可使麻醉系学生掌握有效的学习方法与技巧，获得终身学习的能力。

1 我国传统麻醉学教学模式的缺陷

临床麻醉是实践操作性很强的一个专业，传统的临床麻醉实习模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端。主要表现为：①填鸭式的教学方法，实习生对于麻醉学内容一知半解，虽然经过理论课的教学，但许多学生对一些基本概念仍很模糊，缺乏创新及独立思考的能力。②传统的麻醉临床实习带教是以带教教师为中心，主要通过带教教师术前访视并制定麻醉方案，学生通过临床操作获得一些技能，但很少有人质疑带教教师的麻醉方案的正确性。③教学内容不能跟上社会和医学科技的发展速度，教材和参考专著出版周期较长，内容较陈旧并多引用过时的经典和来自于临床经验及逻辑推理的“原则”，缺乏大规模随机对照研究的验证[1]。教师或上级医生在完成临床带教的过程中重在知识的灌输，这种“灌输式”或“充电式”的传统临床医学教育，只能在短期内增加临床医生的知识，却不能从根本上改变临床医师的医疗实践行为。因此学生对于常见的临床麻醉问题都有一定的认识，但是临床的思维还没有形成。怎样才能把学生已经具有的知识转化为真正的技能，是摆在广大临床教学工作者面前的一大问题。

2 引入循证麻醉转变临床教学观念

循证麻醉（Evidence- based anesthesia，EBA），又称“以证据为基础”的麻醉，是指麻醉医师慎重、准确地应用当前所获得的最好研究证据，结合自身的专业技能和临床经验，并参照患者的意愿与需求，最终制定出适合患者实际情况的麻醉计划。其核心内容是运用现有最好的科学证据为麻醉对象服务。循证麻醉是一种新理念、新观点、新思路，势必成为由经验麻醉发展成为科学麻醉的重要方法[2]。一方面，对传道、授业、解惑的教师，不但有利于提高专业基础理论、基本知识和基本技能，还能及时了解本学科的发展趋势和前沿信息，优化知识结构，提高教学质量。另一方面，对接受教育的学生，不只是被动接受，而是可以对自己感兴趣的和疑惑的问题，在教师的指导下查阅文献资料及系统评价。由于系统评价是收集了世界范围的随机对照试验研究结果，按国际标准筛选、分析而得到的结论，是论证强度最高的证据，医学生在实习或今后的临床工作中容易自觉运用。

实践循证医学教育需要更新4 个观念[3]：①教师带教从传播临床知识转变为既教知识又教会学习方法，学生则由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者。②变死学为巧学，在有限的时间内，学生以临床问题为基础，掌握最有用和最迫切的知识，实现学习的优化。③学生从被动接受转为主动探索，改变学习过程中的被动地位，发挥求知的积极性和创造性，由获取知识转变为探究知识。④教师自己从短期的“充电”转变为终身教育，循证临床医学教育要求养成不断学习的习惯和能力，从终结性教育转变为终身教育。终身教育不再是为了传授知识，而是促进人的发展。在终身教育制度下，教师的作用不应是单纯传播知识，还应注意培养学生的自学能力，挖掘学生的特长，形成学生良好的个性品质。从临床医学教育的角度看，循证麻醉教学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种崭新的教学方式。

3 开展循证临床麻醉教学的基本思路

循证麻醉引入我国约5～6 年时间，但真正了解的人不多，全国绝大多数开设麻醉学专业的高等院校尚未开设循证麻醉课程，仅有少量的讲座与报告，所以在校的麻醉学生普遍缺少循证麻醉相关的理念、知识、技能。倡导循证临床麻醉，亟需在全国各医学高校间增设循证麻醉课程，大量开展循证临床麻醉的讲座。

3.1 统一认识，更新观念

循证麻醉是受循证医学的影响而产生的麻醉观念。在过去的几十年，医学模式发生了巨大的变化，所有的医疗行为均应以病人为中心，因此应当用循证思维寻求最佳麻醉方案，以最优的麻醉方式为手术患者提供最优质的服务。近年来，循证临床麻醉已逐渐兴起。许多国家和知名期刊都刊载了各种各样的麻醉指南[4]。对麻醉学科而言，循证麻醉将科学研究和麻醉实践有机地结合起来，慢慢改变了麻醉医师既往以经验和直觉为主的习惯与行为。同时，提高对循证临床麻醉的认识是循证麻醉教育得以实现的主观因素，增强循证麻醉意识，普及循证麻醉知识，必须依靠教育。高校麻醉学科教师是实施循证麻醉教育的主力，任务艰巨。因此，要充分认识开展循证临床麻醉教育的重要性、必要性、紧迫性，培养具有较强创新精神和创造能力的新型高素质麻醉人才。

3.2 加强培训，建设一支循证临床麻醉专业教师队伍

循证麻醉的教育主要靠教师来实施，教师的循证麻醉意识和循证麻醉素质的提高是搞好循证麻醉教育的关键，应培养一批能实践和传授循证麻醉的高素质临床教师，以推动循证麻醉在临床麻醉实践中的运用。教师培养可通过多途径解决，一是举办培训班或进修班；二是作为继续教育的内容；三是招收研究生；四是有条件的院校设立循证麻醉相关实习基地。师资培训可通过脱产学习，也可利用电视、函授与网络远程教育等方式进行[5]。

3.3 增设循证临床麻醉课程

在麻醉本科、研究生阶段有针对性地开设循证麻醉课程，这是普及循证麻醉，增强学生循证麻醉意识和能力的重要渠道。让广大学生掌握循证麻醉理念，理解循证麻醉精髓，有利于学生在将来的工作岗位上起到参与及发展循证麻醉教学的积极作用。

4 循证临床麻醉教学的实施

4.1 开设循证临床麻醉学相关课程

学生本科第4 学年开始学习全国高等学校教材《循证医学》，本科第5 学年上学期学习全国统编教材《临床麻醉学》的同时，由临床教师间断开设英文版专著《循证临床麻醉学》课程。第5 学年下学期进入临床后，由教师开展循证麻醉学讲座，并结合学生自身所面对的手术患者进行循证麻醉教育。

4.2 提出临床需要回答的问题

学生在实习过程中，根据自己所遇到的情况提出麻醉问题。提出的问题可以一个或多个。问题要具体，每一个问题范围不要太广。临床实践中的问题一般分为两种：关于疾病一般认识的问题（人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面）和处理、治疗病人专门知识的问题（与治疗有关的患者的生物、心理及社会因素等方面），如“麻醉中小潮气量机械通气是否可以减轻患者已有的肺水肿”，“全麻后睁眼是拔管的必要指征吗”，等等。临床实践中教员要帮助学生根据患者具体的病情，结合自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性综合考虑，选择范围恰当的关键麻醉问题进行研究。

4.3 寻找证据并进行评价

临床问题确立之后，学生开始到图书馆查阅文献，或者通过网上资源进行检索，查找与问题相关的文献（包括指南）。鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、因特网等查询最新的医学信息[6]。评价证据是循证麻醉学实践中最为重要和关键的一步。首先，应将搜索到的证据按照设计的类型和时间的先后列成表格。然后针对不同的证据，按照循证医学评价原则对该证据的强度进行评价。评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性，得出确切的结论以指导临床麻醉决策。

4.4 实施决策

结合病人的具体情况，恰当运用所获得证据来实施麻醉方案。这一步实际上是应用证据做出决策的过程。应注意讨论证据对患者的实用性和不实用性，患者和家属的意愿，是否接受该证据，要反映出医生和患者或家属的交流。

4.5 后效评估

运用最佳证据实施麻醉后，是否取得了预期的麻醉效果。

整个临床代教过程中，教师不给学生提供答案，也不回答学生提出的问题，而是启发学生思考，引导学生提出问题，并将学生提出的讨论范围控制在麻醉常见病及大纲要求的范围内，然后指导学生独立寻求答案。

综上所述，循证临床麻醉学是多学科相互渗透结合的科学，能帮助麻醉工作者与学生解决临床实际问题，提高临床技能。相信循证麻醉教育必将成为我国医学高等教育的重要组成部分，并为推动我国麻醉学科发展发挥重要作用。

参考文献

[1] 项红兵，肖建斌，戴双华.麻醉学临床循证教学模式探讨[J].麻醉

与监护论坛，2007，14（2）：112- 114.

[2] 施勇，王伟杰，盛意和，等.高等护理专业开展循证护理教育的思

考[J].护理学杂志，2004，19（1）：77- 79.

[3] 袁红斌，李永华，朱秋峰，等.浅述在临床医学教育中引入循证医

学思想[J].医学教育探索，2007，6（5）：468- 469.

[4] Hatala R，Guyatt G.Evaluating the teaching of evidence- based

medicine[J].JAMA，2002，288（9）：1110- 1112.

[5] 刘媛，胡娟.医务人员循证能力现状分析与思考[J].医学教育探

索，2006，5（10）：982- 983.

[6] Montori VM，Guyot GH.What is evidence- based medicine?[J].

Endocrinol Metab ClinNorth Am，2002，31（3）：521- 526.