傅海龙 李永华 石学银 袁红斌 胡永初 朱秋峰

【摘要】总结近几年临床工作中，使用先进监测设备，对实习生和低年资麻醉住院医师进行

循证医学思维培训的教学经验。该教学方式能提高临床低年资麻醉医师对高难度工作的适应力，

在短期内迅速增强其临床思维能力，提高麻醉工作质量。

【关键词】麻醉学； 循证医学； 监测设备

1 先进监测设备在教学中的意义

现代医学科学的迅猛发展，使循证思维不仅在科研工作中被广泛认可，有更多的医师在临床工作中对出现的情况及经验性的处理方法提出疑问，这样做对吗？有什么依据？结果如何？尤其在临床麻醉工作中，随着外科手术内容的丰富和要求的提高，麻醉医师每天面临的难题和意外情况越来越多，以往依靠经验医学处理问题的方法在现代临床教学中所起的作用越来越弱。显然单纯依靠经验培养一名能应对多种困难情况的临床麻醉医师前提是其必须完成一定数量的相应难度的手术，而且如果面对新开展的手术则没有任何经验可言，因此无论是培养周期和效果均难以令人满意。值得庆幸的是，高科技临床监护的使用和医学循证思维相结合可能弥补此类不足[1]。目前临床上除了一些常规的监测内容如心电，血氧和血压以及气道气体监护等，一些国际上先进的监护设备临床使用给现代临床麻醉医师的培养带来的巨大的帮助。几乎大部分的临床现象在先进的监测设备面前都能得到相应的解释，从而避免了一些年轻医师由于临床经验不足而盲目猜测，导致对病情的错误判断和处理的情况发生。

2 先进设备结合循证思维在教学工作中的运用

我科自2002 年起开始对麻醉科实习生以及刚毕业参与临床工作的麻醉系低年资医师，采用以常规监测监护为主，辅以听觉诱发电位监测（A- lineTM AEP Monitor，AAI）、纤维支气管镜、内脏血流灌注监测（Automated system of air tonometry）、脉波轮廓温度稀释连续心排量（Pulse- indicatorcontinous cardiac output）监测系统等国内外先进监护设备。教师首先示范并详细讲解上述设备的具体操作方法及用途，当学生理解和掌握后便将其运用到临床一线工作中，并借此对学生进行循证思维理念的培养。由于大部分临床现象可以因先进的监护设备在第一时间内体现和解释，并由此迅速作出相关有效的处理，在进行一段时间的训练后低年资医师可以在高年资医师的指导下依靠先进监护设备进行较高难度的手术麻醉，从而进一步加深对同类手术麻醉的理解，起到举一反三的效果。

3 先进监测设备结合循证思维在临床麻醉教学中的作用及优势

听觉诱发电位监测（A- lineTM AEP Monitor，AAI）可以对麻醉深度进行量化监测，在围手术期用数值来评价麻醉程度，手术中可以评价患者的意识和肌松状态，给药物追加和麻醉深度的控制提供了可靠的依据；较以往依靠心率和血压波动来判断麻醉深度更为直观，尤其对肌松恢复程度的判断较为敏感，为麻醉的维持带来了方便[2]。纤维支气管镜除了在进行特殊气道插管的过程中扮演了重要角色之外，在普胸外科手术、尤其是需要单肺或者肺叶通气时对特殊气管导管的位置和状态的判断上，提供清楚和直观的依据；与以往经验性地使用盲探和听诊法相比，准确性和实用性有巨大提高，此外还可以在直视下进行肺叶灌洗和吸痰等治疗操作，极大地降低围手术期气道并发症，是目前胸外科手术麻醉中不可或缺的辅助工具。内脏血流灌注（Automatedsystem of air tonometry） 监测是手术麻醉中的一项通过连续监测胃粘膜PgCO2 和PH 值从而反映体内重要脏器灌注情况的指标，其敏感性较高，在重大手术如肝移植手术中，可以在代谢性酸中毒但生命体征平稳的情况下，能够较早地发现重要脏器灌注不足，为预防用药提供指征[3]。PICCO 监测系统全称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（Pulse- indicator continous cardiac output），是一项仅用一路深静脉和一条动脉通路就能连续监测心排量、外周血管阻力、每搏量变化等，此外还能通过温度热稀释法监测全心舒张末期容积和血管外肺水的简便实用的临床新监护技术[4]。此项技术可以在创伤性极小的情况下为麻醉医师提供对心脏的前负荷容量和循环状态，为控制血流动力学平稳和容量治疗提供依据，著名的Pinsky- vencent 液体治疗方案就是以此精确监护为基础实施的。由于此项技术较以往的放置飘浮导管监测循环系统的方法创伤性更小，操作更为简便，更加适合年轻医师，在重大手术中尤其是心脏外科和肝移植外科手术麻醉的操作和运用[5]。本研究结果显示，接受传统经验医学理论教学方法的早期8 名年轻医师，从最初接触到胜任科内重大手术麻醉（如普胸外科、心脏外科以及肝移植和脊柱外科高难度手术）的时间，与后期进入科室工作并使用先进设备接受循证医学理念教学的年轻医师相比，明显较长，但一些临床基本操作的掌握时间（如动静脉穿刺置管等）无明显差异。从一个侧面体现了，目前临床工作中，凭借先进监护设备提供的依据，引导建立循证思维的理念，在麻醉科年轻医师培养过程中能够起到事半功倍的效果。

综上所述，以往“传帮带”式的经验医学模式的人才培养方式，在麻醉科的临床教学工作中已经被循证思维模式所替代。在基于尖端的监护设备为临床治疗的实施提供充分的证据的前提下，此种教学模式更容易使年轻医师融入临床工作，更快地进入角色，从而在短期内提高其对高难度和重大手术麻醉的能力和信心，能够缩短医疗队伍人才培养的时间，教学成效明显。

参考文献

[1] 袁红斌，李永华，叶军青，等.搞好麻醉教学查房的几点体会[J].医学教育探索，2006，5（10）：948- 949.

[2] Kreuer S，Bruhn J，Larsen R，et al. A- line，bispectral index，and estimated effect- site concentrations: a prediction of clinical end- points of anesthesia. [J]. Anesth Analg，2006，102（4）：1141- 1146.

[3] Fiddian- Green RG，Basker S. Predictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: comparison with other monitoring[J]. Crit Care Med，1987，15（2）：153- 156.

[4] Torgay A，Pirat A，Akpek E，et al.Pulse contour cardiac output system use in pediatric orthotopic liver transplantation: preliminary report of nine patients [J]. Transplant Proc，2005，37（7）：3168- 3170.

[5] Pinsky MR，Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it[J].Crit Care Med，2005，33（5）：1119- 1122.