苏　帆　张　平　刘　新

循证医学( EBM) 的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化,由经验医学向EBM转变是这种变化的具体体现[ 1 ] 。从麻醉学科的角度来看, EBM 改变了麻醉医生思考问题的方式,更新了麻醉与手术前评估的方法, 并利用EBM 的方法进行决策分析,以影响麻醉前后的各种决策;更重要的是循证医学理念深刻影响到麻醉临床课题的研究方向。现从以下几个方面阐述EBM 对麻醉领域的影响

1 如何从EBM角度思考麻醉临床问题

麻醉医生在以往的麻醉实践中, 往往处于相对被动的局面。临床手术医生通常是以发通知的形式取代了麻醉医生的临床决策, 忽略了许多临床实际问题,而恰恰这些临床问题又是关系医疗安全、病人生活质量及术后并发症与死亡率的重要因素。例如:一位伴有缺血性心脏病、心功能Ⅲ～ Ⅳ级, 同时伴有脑栓塞、一侧肢体活动障碍的89 岁老人,因股骨颈骨折,疼痛明显,近期护理较困难,家属迫切要求行人工股骨头置换术。术前曾内科治疗半月, 但伴随疾病的病情并未得到显著改善。骨科与内科医生分析病情后认为,病人尚有耐受手术可能,拟手术治疗,遂送麻醉手术通知单,同时请麻醉科医生会诊。此时麻醉医生当如何决策? 手术或不手术? 选用何种麻醉方式? 要治病还是要生存? 如果从EBM 角度来考虑,就不能简单回答这些问题, 你必须收寻所有可能的相关证据,分析病人将承担的风险与得益,评估自己的麻醉技术是否能驾驭这种手术, 同时应充分考虑病人及家属的价值观。而要做到这一切,就需要麻醉医生首先要有EBM 的思维方式和丰富的相关知识,并能正确运用其方法学,才能达到

解决问题的目的。

2 如何运用EBM进行麻醉与手术前评估

EBM 的核心思想至少有三方面的内容:最佳研究证据、临床技能和患者价值观[ 1 ,2 ] 。麻醉与手术前评估是对患者手术麻醉做出决策的开始,也是麻醉医生选择和利用最佳证据, 明确自我临床技能和整合患者价值观来解决临床麻醉实际问题的开始,是关系到整个麻醉质量的重要开端。以往单凭病历记载、化验单以及一般查体进行麻醉与手术前的评估是不全面的。因为手术医生是站在他本人的立场行事的, 所有检查可能都是围绕他对疾病的认识和经验进行的。加之临床诊断可能并非完全准确和全面, 临床检查手段也不可能达到百分之百的敏感、特异和/ 或绝对可靠。因此,麻醉医生在进行麻醉与手术前评估时,必须采取EBM 的思维方式,修正旧的评估手段,有选择地放弃既往的经验,要诚实、尽责、明确、果断地利用当前麻醉领域的最佳证据, 来指导临床实践。同时,要事先评估自己的麻醉技能是否能

驾驭这种手术。现以评估患者对手术麻醉耐受性为例,试述评估过程如下:

2．1 初始评估

此乃麻醉与手术前评估的第一步, 即通过麻醉申请单对病人适合某种麻醉与手术做出先验概率(p re2test p robabilit y) 的估计。先验概率来源有两个:个人经验和文献报道。

2．2 　探视检查信息

即根据现有的查体情况和临床检查结果(包括既往临床检查、新增检查) , 以及对检查结果的有效性和有效程度的评判, 评估病人对某种麻醉与手术的耐受程度。

2．3 　最后评价

在正确估计先验概率, 并得到探视检查结果的有关信息之后, 根据麻醉的实际需要提出进一步的措施,然后通过相应的治疗和检查得出相关信息,最后综合分析病人所有的信息,就可以做最后评估,即得出修正概率。若将Bayes 定理应用到麻醉与手术耐受时,可表示为:

以下仍然以上述病例为例, 说明麻醉手术前评估过程:当麻醉医生收到一个高龄、伴有脏器功能障碍合并偏瘫病人的麻醉手术申请单时, 凭经验判断这是个高危病人(初始评估) , 但能否耐受手术仅凭经验是不够的,必须通过进一步检查,寻求新的证据,并可能得出这样的结果:该病人围手术期心因性死亡率可能高达56 % ,危及生命的并发症发生率在11 %～22 %之间(探视检查信息) ,因此,最后做出修正后的评估结果:病人无法耐受手术(最后评估) 。由此可以看出, 从先验概率的估计到修正概率的得出, 即是EBM 所倡导的寻求证据的全过程。

EBM理念在麻醉手术前评估中的另一体现是麻醉医生的自我临床技能评估。麻醉临床技能是指运用麻醉技术和既往经验, 对患者的身体状况、麻醉过程中可能出现的问题、相应干预措施的利弊以及患者个人价值观与期望等方面做出判别和处理的能力。对自我临床麻醉技能进行评估,无形中对麻醉医生的医德修养提出了更高的要求。过分依赖经验、盲目自信和高估自己对某种技能的驾驭能力都是与EBM 理念相悖的。

3 在麻醉实施中如何循证决策

EBM 理念首先改变了以往对经验医学习惯上的依赖。从EBM 角度看, 仅凭个人的临床经验已不能真实获得和判断患者的真正需要[ 3 ] 。麻醉决策中仅凭病人的临床诊断而决定实施某种麻醉,不但达不到预期的麻醉效果,而且还可能会带来许多负面影响, 同时也给病人带来更大风险和不必要的花费。麻醉医生对各种麻醉的驾驭能力和当时的状态,也会影响对证据的选择、判断和确认,而且可能带有明显的主观片面性。不同患者的喜好和愿望不尽相同, 存在着明显的个体差异,也会影响麻醉选择与实施中“益与害”的判定。同时,决策的调整要适时的符合患者的价值观与个人期望。

因此,如何进行麻醉决策又使我们重新回到EBM 科学的决策方法中来。理想的麻醉决策需要明了每个可选的策略, 正确预测麻醉未来事件的可能性,权衡可能的风险与得益,同时尊重患者的价值观。在可能性而不是肯定性的条件下做出最佳麻醉决策,并考虑患者的主观喜好,其标准就是符合具体患者的最大利益。最佳决策也不是完美决策,但永远优于随意决策[ 4 ] 。

3．1 　决策分析( decision analysis) [ 5] 的步骤

3. 1. 1 　明确问题　

在麻醉实施过程中会遇到许多的问题,如是否应该进行手术,选择何种麻醉方法,全麻还是硬膜外麻醉? 全凭静脉麻醉还是静吸复合麻醉? 有创监测还是无创监测? 决策分析的第一步就是提出明确且对结局有实质性影响的问题。

3. 1. 2 　列出决策树　

列出每种可能选择的麻醉方案以及可能出现的结局, 并按实施时间的先后顺序一一列出,把每一种过程确定为选择、概率、结局。从决策点出发的每一个分叉节点称做机会节点,若干机会节点后的最后一个机会节点称为终末节点,即所谓的最终结局。

3. 1. 3 　填入数据　

第一个数据是在每个机会节点到下一个节点之间填入概率( P) ,表示发展到下一个节点该事件发生的可能性。其来源有临床研究、数据库、专家意见和直观推断。机会节点后的概率之和为1 。第二个数据是在每个终末节点后填入效用(U) , 是指患者对于具体结局认识的

个人选择,是对于结局的主观度量,体现患者的偏好、担忧和期望,通常取0 到1 之间的数字表示。

3. 1. 4 　确定预期值　

从每个终末结局开始向前推算,每个机会节点的预期值等于每个分支的概率乘以效用之和,最终得出不同决策的预期值。

3. 1. 5 　敏感性分析　

用于检验概率和效用在一定范围内变化时决策分析结果的稳定性。

3. 1. 6 　阈值判定　

阈( t hreshold) 是某个特定的水平、点或数值,高于它,就采取某种行动或发生某种事情;低于它,就不采取某种行动或不发生某种事情。

仍然以上述病例为例:在充分考虑该病人对手术的耐受程度后, 病人家属仍强烈要求进行手术治疗,外科医生也提出是否进行手术的问题,让麻醉医生来决策。此时备选方案有两个:手术或保守治疗。终末结局有3 个:手术死亡、严重并发症(死亡) 、伴随疾病(死亡) 。确定相关概率并为终末结局效用值赋值(生存时间) 后计算预期值,得出手术预期生存时间为17164 月,保守治疗预期生存时间为18171 月。经敏感性分析, 高龄患者伴随疾病的概率是影响决策的重要因素, 以手术和保守治疗生存时间相同的伴随疾病概率值(01182) 为决策阈值,高于该值时,保守治疗是最佳方案;低于该值时,可考虑手术。该例病人伴随疾病概率被认为高达0190 , 因此, 保守治疗应是最佳方案。

4 麻醉后随访在麻醉循证实践中的意义

基于最佳证据是EBM 的精髓, 而最佳证据来源于大大小小的众多临床研究, 同时一个好的临床研究必须贯穿始终, 麻醉后随访一直是临床麻醉最薄弱的环节, 更多的麻醉临床研究集中在麻醉的实施过程中, 对于麻醉后的临床问题常常被忽略。在麻醉医生的脑海中常常存在出了手术室,一切问题都留给病房医生的想法。然而满意的终点指标,主要是指重要临床事件的发生率,如心脑血管事件的发生率、病死率、致残率、生存质量等。这些指标是临床医生、病人和社会最关心的结果,与临床麻醉一般效果等指标相比,更具客观性和可靠性。因此, 按照EBM 的要求开展麻醉后的随访显得十分重要。EBM 倡导以满意的终点指标为主要观察指标[ 6 ] 。在EBM 实践中,临床医生既是证据的使用者,也是证据的提供者。

要提供最佳证据,必须力求证据完善、可信,并能经得起后效评价,否则很难达到所谓最佳的要求。麻醉后随访是按需的,没有硬性的时间规定,随访内容除包括对研究的直接结果进行随访外, 还应包括病人的主观价值观和期望是否得到满足或是生命质量的改变, 这也是EBM 非常重要的一个环节。

5 EBM对麻醉临床研究方向的影响

EBM 提倡以患者为中心而不是以疾病为中心来使用与患者密切相关的临床指标,如并发症、死亡率、不良事件发生率和生命质量等。因此,研究证据可分为两类:着眼于患者的证据(patient2oriented evidence , PO E) 和着眼于疾病的证据(disease2oriented evidence , DO E) [ 7 ] 。PO E 指那些与患者生存质量相关的指标, 如并发症、死亡率、不良事件发生率和生命质量等; 其中,那些有关常见疾病、对于临床实践具有重要影响的PO E又称着眼于患者的相关证据(patient2oriented ev2idence t hat matters , PO EM) 。DO E 则指那些关于疾病的病理生理、药品的药理、实验室、影像学等指标。在麻醉与治疗的研究中,很多的研究都是基于疾病的证据,常用的指标有疼痛的缓解、麻醉药品的作用时间、某药品对免疫、循环或凝血系统的影响等。这些其实都是依照主观的标准、药理学及实验室指标完成的DO E。很多研究表明,药品对系统的其它作用、麻醉药品作用时间的长短等实际上与患者实施某种麻醉的最终结局的优劣并不都是一致的。在麻醉领域的研究中,不断有研究(包括大型的、超量样本、回顾性的、双盲的、流行病学的研究) 提出对某些陈旧的麻醉理念的修正,以及对理论上、动物实验研究中、经验上提示有效的麻醉方法的否定,而这些研究的结论,其依据的应是关系患者根本利益的死亡率、并发症、不良事件发生率、生命质量等相关指标,也是麻醉医生和患者最关心的指标[ 8 ] 。因此, 作为麻醉医生所提供的应该是着眼于患者本身的PO2EM。在今后的研究课题中就需要麻醉医生对研究提供的结果包括麻醉前、麻醉中、麻醉后一段时

期进行全面、完善的考证, 以得出令人信服的证据。

参　考　文　献

[ 1 ] 　Wang JL . Evidence2based medicine [ M ] . 1st ed. Beijing : People’s Medical Publishing House , 2001. 1 7王家良,主编. 循证医学[ M ] . 第1 版. 北京: 人民卫生出

版社, 2001. 1～7

[ 2 ] 　Sackett DL , Rosenberg WM , Gray JA , Haynes RB ,Richardson WS. Evidence based medicine : What it is andwhat it isn’t [J ] . BMJ , 1996 ; 312 (7 023) : 71 72

[ 3 ] 　Li LS. Clinical Decision Analysis [ A ] . In : Li LS , Sun CS ,Li YG. Principle and Method of Clinical Medicine[ M] . Xi’an : Shanxi Scientif ic &Technical Publishers ,1995. 200 214李良寿. 临床决策分析[ A ] . 见: 李良寿, 孙长生, 李远贵主编. 临床医学原理与方法[ M 〗. 西安: 陕西科技出版社, 1995 : 200～214

[ 4 ] 　Fleming C , Wasson J H , Albertsen PC , Barry MJ , WennbergJ E. A decision analysis of alternative t reatment st rategies f orclinically localized prostate cancer [ J ] . JAMA , 1993 ; 269(20) : 2 650 2 658

[ 5 ] 　Sackett DL , Richardson WS , Rosenberg W. Evidence2BasedMedicine : How to Practice &teach EBM[ M] . 2nd ed. NewYork : Churchill Livingstone , 2000. 155 167

[ 6 ] 　Wang XK, He ZY. Thinking of EBM on Practice of Clini2cal Medicine at Present [J ] . Medicine and Philosophy , 1999 ;20 (7) : 42 45王旭开, 何作云. 循证医学对目前临床医学实践的问题思考[J ] . 医学与哲学, 1999 ; 20 (7) : 42～45

[ 7 ] 　Wang JL . Study and Appraisal on Disease Treatment [ A ] .In : Chen MZ , eds . Chinese Medicine[ M] . 1st ed. Beijing :People’s Medical Publishing House , 1999. 912 913王家良. 疾病治疗的研究与评价[ A ] . 见: 陈敏章主编. 中华内科学[ M ] . 第1 版. 北京: 人民卫生出版社, 1999.912～913

[ 8 ] 　Goodman NW. Evidence2based medicine and anesthesia[J ] .Minerva A nesthesiol , 2001 ; 67 (4) : 271 272