路志红

(第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安　710032)

摘要:循证医学(Evidence2based medicine, EBM)要求医生负责、明确、深思熟虑的应用已有的最佳临床证据为每一个病人制定临床诊疗方案,在临床实践中起到越来越重要的作用。循证医学教育模式是医学教育与临床实践相结合,实现高效终身学习的良好临床医学模式,是当今医学教育的重要发展方向。将其应用于麻醉临床教学中,可以有效解决学生主动性差，知识层面参差不齐等问题。本文就循证医学教育模式在麻醉临床教学中的应用做一讨论,以期为麻醉教育提供有益参考。

关键词:循证医学;麻醉学;临床教学

循证医学( Evidence2based medicine, EBM)是近年来在现代医学发展过程中产生并迅速兴起的一种新体系,是临床流行病学与临床医学相结合的产物,要求医生负责、明确、深思熟虑的应用已有的最佳临床证据为每一个病人制定临床诊疗方案。它能促进临床医学的发展,并使临床医学教育从传统经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已是势在必行。麻醉学是临床医学中一个重要的二级学科,在麻醉临床教学中引入循证医学,有助于提高学生思考和解决问题的能力,帮助学生养成良好的职业习惯,增进教学效果,并为医学生未来的临床工作奠定良好的基础。

1　循证医学的概念

循证医学意为“遵循证据的医学”。1992年,国际著名临床流行病学家David Sackett将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施”[ 1 ] 。2000年,他再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时,结合临床医师个人专业技能和多年的经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定每个病人最佳的诊治措施”[ 2 ] 。其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究。循证医学中,医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上[ 3 ] 。循证医学是建立在传统医学基础上的新兴科学,其最终的目的是以病人为中心,将最有科学根据的医学信息用于病人的诊断和治疗,实现专业技能与临床经验的完美结合。

2　麻醉临床教学的特点[ 4 ]

2. 1　学员层次参差不齐

随着医学教育规模的扩大和发展,进入麻醉科学习的学员也逐年增多,这些学员类型差异较大,有硕士生、本科生,还有基层医院的进修医生;这些学员还分别来自不同的专业,有麻醉专业、临床医学专业等;而基层医院的进修医生,有的甚至从未有过麻醉从业经验。他们在麻醉科学习的时间也长短不一,有的长达1年,有的只有短短的一周。这种较大的差异性直接

影响了学员对麻醉专业的认识,更对临床麻醉带教老师的教学工作提出了尖锐的挑战。

2. 2　学员学习兴趣不浓厚

在众多学员中,除部分麻醉专业学员外,还有相当数量的临床医学专业学员,他们只是在外科学总论中学习了麻醉专业的基础知识,授课学时少,而且这类学员往往认为自己将来不会从事麻醉工作,所以工作的主动性不强,存在应付和走马观花的思想,而带教老师往往也不重视这类学员的带教,从而形成了“你不愿学,我不愿教”的尴尬局面。如何才能在短时间内最大程度的调动学员学习积极性也是亟待解决的问题。

2. 3　知识量丰富,技能操作多

麻醉学是临床医学中一个重要的二级学科,知识面广,包含临床麻醉学、急救和复苏医学、重症监测治疗学、疼痛治疗学及其他有关的业务范围,涉及解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学等基础学科,同时它又与临床医学,如内科学、外科学、妇产科学、儿科学等专科紧密联系,需要与这些科室的医生共同协助进行抢救和治疗。此外,新技术、新疗法大量涌现,学员在临床学习中要接触到大量麻醉药物以及不同型号的麻醉机、呼吸机、监护仪。麻醉工作节奏快, 技能操作多,带教教师有时候无暇进行细致的讲解和耐心的“学徒式”带教。

3　在麻醉临床教学中引入循证医学的意义

当今麻醉科技术发展迅速,新技术、新疗法大量引入和使用,迫切需要对其进行规范。而新知识不断涌现的同时旧的认识不断被否定。如麻醉方式的选择,麻醉的相对禁忌症等等,单凭经验是远远不够的。只有遵循循证医学决策模式,才能作出最佳的科学决策。例如,对于过度换气降低颅内高压,早期研究和临床实践发现过度换气可以使脑血管收缩,理论上可以通过减少脑血流来达到降低颅内压的作用,这种措施曾被广泛应用于临床。然而,在随后的多中心、随机双盲、对照实验研究结果发现,脑外伤后过度换气在减少脑血流的同时加重了脑缺氧和脑水肿,长时间使用不仅不能降低颅内压,反而可使颅内压进一步增高,不利于病人功能的恢复。麻醉学理论复杂,知识量大,操作多,传统的灌输式教学方法无法提高学生学习的主动性。我们应该按照循证医学的要求改革教学方法,应用启发性教学方法,着眼于教会学生学习,加强学生能力和素质的训练培养,强化学生的主体意识和主动学习的精神,使学生养成不断学习的习惯和能力。通过参与提出问题,查找最佳科学证据,制定临床诊疗方案,学生的认识、理解程度进一步加深,也强化了记忆。将循证医学引入麻醉临床教学,有利于培养新一代麻醉科临床医生,使其能够尽快地获取最新的麻醉科临床研究证据,并具备判断哪一些是最好证据的能力,这样才有可能最大限度地提高患者的麻醉安全,减少患者的病痛,提高麻醉科临床医疗水平。

4　麻醉临床教学中循证医学的实施[ 5 ]

临床循证医学是“以学生为中心,以问题为中心”的医学教学模式,应从以下几方面入手来实施。

4. 1　加强对带教临床医师的培训

带教临床医师首先应突破传统教育模式,要具有循证医学知识、丰富的临床经验和掌握查寻阅读文献技能,可在医学文献数据库Medline、中文生物医学文献数据库、文献数据库( Cochrane Library、Best Evi2dence)或相关的杂志( Evidence2based Medicine、Clini2

cal Evidence) 、书籍上有效地查寻相关的医疗信息。

4. 2　教学内容的及时更新

麻醉带教医师不能因循守旧,单凭经验进行教学,应对麻醉知识积极进行更新,将临床教学从“终结性教育”转变为“终身教育”,保持不断探索和更新知识的勇气和动力,从被动机械教学向教学相长转变。不仅要及时掌握本学科的前沿知识,还要了解相关基础学科和外科的发展动态,才能够提高学生学习的积极性。

4. 3　教学方法的改进[ 6 ]

循证医学的基本步骤如下: 提出问题—查寻证据—分级评价证据—筛选证据—应用证据。应由教师指导学生针对循证医学的各个环节,有目的、有计划地开展系统训练。教师与同学一起诊察患者,根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题,给出诊治意见,询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里(提出问题) ;讲解联机医学文献分析与检索系统(MEDL INE) 、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的利用(让学生熟悉、掌握网络医学技术) ,讲解如何对被查阅的文献作批评性评价,指导学生把相关的信息应用到临床情景中去,要求学生通过网络查询文献、课本和咨询其它教师(查寻证据) ;有没有其它类似的诊断和治疗的方法(分级评价证据) ,比较各种方法的可靠性和可行性等(筛选证据) 综合分析提出问题的答案,并在以后临床遇见类似问题中能进行分析和应用(应用证据) 。按照以上步骤,通过启发式教学,使“授人以鱼”变为“授人以渔”,规范医学生的实践行为,为未来良好的职业行为奠定基础。循证医学实践不仅要求学生熟悉和掌握专业基础知识、基本理论和基本技能,以及教师和高年资医师的个人临床经验,而且要求学生能够主动获取世界范围内最新的资料、信息和科学研究成果。现代医学科学技术的发展非常迅速,各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念,将循证医学教育模式引入麻醉临床教学势在必行。

参考文献:

[ 1 ]冯显威. 论循证医学的兴起及其思维模式与方法[ J ]. 医学与哲学, 2003, 24 (4) : 18.

[ 2 ]魏　强. 循证医学的基本概念和由来[ J ]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24 (1) : 69.

[ 3 ] Sackett DL, Straus SE, RichardsonWS, et al . Evidence basedmedicine : how to p ractice and teach EBM [M ]. 2nd edition.London. Churchill L iving stone, 2000: 149 - 153.

[ 4 ]施小彤,王　维,毛新俊,等. 临床麻醉教学改革的探索与提高[ J ]. 广西医科大学学报, 2008, 9: 277.

[ 5 ]吴　原,唐玉兰,余　露,等. 将循证医学运用于七年制临床医学神经病学专业临床教学实践[ J ]. 广西医科大学学报,2008, 9: 147 - 148.

[ 6 ]Cronje R, Fullan A. Evidence - based medicine: toward a newdefinition of‘rational’medicine [ J ]. Health, 2003, 7: 353 -369.