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心脏麻醉规范化管理要从“无关紧要的细节”做起
时间：2015-11-20 16:12:49 来源： 作者：
实践多年的麻醉医生可能体会到这样一个事实， 具有代表性的循证医学和实际个体的临床实践总是有差距的，但又不能忽视循证医学给予我们临床实践的指导意义。 每当我们遇到临床疑难问题时，除了依靠临床经验以外，还需遵循有关教科书知识，查阅相关文献信息，从最新临床指南中寻求我们所需要的答案。然而，为什么在当今网络平台和信息交流如此发达的时代，国内外许多医疗中心心胸麻醉管理模式和处理原则仍然存在如此之大的差异呢？下面具体讨论一下我们所谈到的差异体现在哪些方面，是否有改进的必要。
1）术前核查
在安全质量第一管理模式的今天，中国和美国的医院都要求术前核查。 美国各个医疗中心按照州政府医疗管理机构条例法规的要求，必须实施术前多方一体的核查（Time out).，暂停手中一切事宜。在无任何事情干扰下，外科主刀医生，麻醉主治医师，灌注师，巡回护士，器械师均需在场，共同进行术前核查 。 核查内容包括患者姓名，出生日，病案号，手术部位和名称，有无过敏史，是否备血，选择抗菌素的种类和剂量，是否服用β受体阻滞剂，抗凝状态，所有器械和移植物准备情况等等。与5-10年前相比，目前的核查过程非常严谨正规，对于外科主刀医生遗漏忽略的环节，任何手术室的医务人员都有权提醒补充。 由此避免了可能发生的误差。 近年来有很多医学文献报道术前安全质量核查可降低手术并发症和死亡率 。在与国内同行交流中发现， 目前国内大多医院也实施术前核查， 但是大多数流于形式、走过场，核查时人员不齐，甚至主刀或麻醉主治医生可以不在场。医院领导和科室主任也很少监督规章制度的实施状况。由于个人没有观察到“事故”的增加。实施人员从观念上认为这是可以通融的“细节”。目前国内这一步骤没有达到安全核查效果，流程存在隐患。我们假设严格的术前核查可以减少不良事件发生率的0.5%，如果每年手术病例超过两千万，那么国内每天就可能有少于3例不良事件发生。对我们而言这也许是一个不疼不痒的统计学数据，但是对于某个患者和家属来说就是增加了不必要的痛苦和费用。这种手术室安全文化的建设，不是要求同事间“六亲不认 或 有伤和气“。 而是需要每个医护人员“认真的职业态度和岗位上不分等级的相互尊重“ 。
2）术前血管活性药的准备
国内医生在观察了这里的术前准备用药以后，对我提出了质疑。为什么所有心脏手术的患者都配备急救用药，以及必备硝酸甘油，肾上腺素，胰岛素和氨基己酸输注液。 这不是很浪费吗？ 美国手术室的浪费是不用质疑的。 但是在准备血管活性药方面，大多数医院都会遵循有备无患的原则。这也许就是理念的不同。 在西方国家习惯proactive （为有可能发生的事件做好准备， 即使发生机率较低），不会因为突发事件手忙脚乱，尤其是心脏手术，都要有应对措施。 国内习惯 reactive （不添加不必要的麻烦，事前准备不用就是浪费）认为临时准备耽误不了多少时间。 我们没有数据去检验这两种做法是否对突发事件的结局有统计学的差异，这需要你今后在临床实践中去亲身体会它的利弊。 在国内参观手术室以及访问学者交流时都发现，对于血管活性药的配制和计算方式国内外存在差异。 目前美国已经趋向于医院范围内所有血管活性药物由药房统一配制，一种药只有一个浓度以避免系统和人为的误差.。 作者认为这在围术期管理上是一个长足的进步。 因为这一改革不仅达到了无菌配药且节省时间， 而且避免心血管活性药多种配药浓度并存的潜在用药失误风险，个体计算和医护人员交接过程中的失误。统一配药也许会增加一定费用，但是我们在临床实践中能避免计算上的误差和给患者带来的潜在危害， 这个投资和改进还是值得的。
3）麻醉诱导
所有麻醉医生都应该同意，当我们遇到心脏病患者，无论他们接受心脏或非心脏手术，对于我们麻醉医生来说都有一定的心理压力。这些患者无论我们如何小心谨慎，在给予麻醉诱导药后，他们的血流动力学都可能发生难以预料的的变化，令我们措手不及。然而我们应该认识到不同的心血管疾病的处理原则是有区别的。虽然它们有重叠的病理机制，但是不同机制的心脏疾病在诱导时的血流动力学目标是不一样的。心脏完整的功能由四部分组成： 传导功能，泵功能，瓣膜功能 和 心肌功能。任何一部分功能异常都可能引发一种或合并多种的心脏疾病， 如心律／心率失常， 心衰，瓣膜狭窄或关闭不全 及冠心病等。虽然它们都表现为心脏疾病，但多数麻醉医生应该同意，它们的麻醉药物选择是有差异的。但是无论怎样，我们都会关注具体麻醉诱导药物对心率，节律，前负荷，后负荷以及心肌收缩力的影响。 当几种疾病并存时就要更加注意疾病缺陷和药物对血流动力学影响的结果。有些麻醉医生在诱导时， 无论患者心功能如何都会首选依托米酯或以阿片类药物为主的麻醉诱导。对这种传统观念的理论基础从来无人质疑。然而目前有报道，重症患者应用依托米酯也不是绝对安全。
另外一些麻醉医生则提出不同的理念，心脏病患者的诱导，不在于用什么药而在于怎么用！ 因为无论选用哪种麻醉药物，对心血管系统都会产生不同程度的类似的效应： 扩张动静脉血管， 降低前后负荷，同时抑制心脏收缩功能，反射性的心跳加快。其作用的总和是导致低血压。国内同行还提到： 有些麻醉医生习惯依照教科书的指导按公斤体重给药，但却发现患者在诱导后及停机时经常表现为低血压。引用国内同行的原话“我们术后血管活性药的剂量比美国的要大, 而且要高5-10倍。 美国常规用量（肾上腺素0.02-0.05 ug/kg/min）与 国内常规用量（0.05-0.20 ug/kg/min）差异较大，简单的解释是西方患者体质好和／或国产心血管活性药效欠佳。我们在以后的篇幅里会继续讨论上述结论的逻辑性及可信度。希望大家在今后临床实践中逐渐体验这样一种理念：由于心功能改变了循环时间，需根据血流动力学的要求耐心诱导。用药方式比具体应用哪种药更为重要 ，有时诱导期间合并应用小剂量α受体激动剂如去氧肾上腺素也可取得意想不到的平稳效果
4）中心静脉置管
超声引导下的中心静脉置管在美国几乎已成为术中标准化操作 （Standard of care)，仅有少数教学单位或私立医院仍然采用解剖学定位中心静脉置管。但这样的操作逐渐将被超声定位置管所替代。大量不容忽视的文献证实，超声定位置管不仅安全系数高，且节省时间，气胸和颈动脉穿刺并发症更低 。国内由于手术室超声机器资源有限，超声引导下的中心静脉置管还没有普及。 随着超声技能在麻醉领域的推广和普及， 中心置管的操作也将主要在超声引导下完成。
为了降低中心静脉置管相关的菌血症，美国大多医疗中心采取了相应措施。 除了医院感染控制委员会定期监测以外， 所有中心静脉置管无一例外要求操作者无菌洗手，穿戴无菌手术衣和戴无菌手套，待患者中心静脉置管处消毒后全身铺巾。 有不少文献支持实施这项措施 。有预测表明美国每年与中心静脉导管相关的感染约 8万例，每例的治疗花费约4万5千美元，每年约2万8千患者死于感染所致的菌血症， 年总花费高达23亿美元，这个近乎天文数字的医疗开销，有点骇人听闻。2003年在美国的密西根州医院的重症监护病房实施了著名的Keystone重症监护病房中心静脉置管计划。108个ICU参加了这项研究，采用这种严格的无菌操作置管三个月后，与中心静脉导管相关的菌血症从每1000导管天数2.7 例次降至为0例。 18个月后整个研究证实严格无菌操作使中心静脉导管相关的菌血症降低了66% 。 这个数据也许显得不是那么惊人， 但是如果考虑到全国每天中心静脉置管的例数，推算它的价值就可见它的深远意义。 由于当前国内医疗体制的限制，以及经济成本核算考虑, 要想采纳全身铺巾的无菌操作， 不仅需要改变传统理念，而且需要医疗体制政策的调整。这个所谓“无关紧要的细节 ”如需变革也许需要很长的时间。可能许多人看到的只是眼前局限和片面事件，即不太严格的无菌操作，并未给患者带来任何伤害， 而如从宏观及术后整个医院范围内调研，也许结果会使你改变现有的观念。 假设导管相关的感染率以 0.1% 计算， 两千手术病例就有 两例患菌血症，通过计算我们可对治疗菌血症所需要的费用与无菌操作全身铺巾的投资性价比有重新的认识。
5）术中用药
在国内大多心肺转流机器上没有吸入性麻醉剂的挥发罐。一般常规全静脉麻醉。 在这里我们不讨论静脉或吸入麻醉药物对心脏保护的利弊。需要讨论的是如何调节麻醉深度。 在美国多半医疗中心都有BIS监测来调节麻醉深度，虽然它也不是最理想的监测手段，但目前对大多数患者而言是最有效和可行的监测方法。国内目前许多医院没有任何监测措施，而是采用经验或TCI的用药模式。 不过有国内交流学者反应，平均每个患者的麻醉用药尤其是阿片类用药要比美国“高很多”。虽然不同的静脉用药与吸入麻醉剂量很难有可比性，但过度应用静脉麻醉药如异丙酚和阿片类药物是否会造成术后心血管活性药的增加，以及用药过量是否会引起术后患者呼吸机支持和需要重症监护时间延长，不得而知。遗憾的是，我们仍缺乏这方面双盲随机对照研究数据。
6）术中是否需要控制血糖
心脏手术是否需要控制血糖众说纷纭。 心肺机器转流导致非脉冲血压，内在胰岛素分泌下降，应激反应增加，加之低温胰岛素失去生理效应，故转流期间血糖升高不足为奇。早期重症监护研究提示控制血糖可减少患者感染和降低死亡率及并发症。最近的研究表明术中血糖控制有利于伤口愈合和降低切口感染。 心脏手术是否需要控制血糖 近来也有报道，并且强调术中高血糖可以是心脏手术并发症的独立危险因素。 且研究表明高血糖对认知功能障碍的影响不容忽视。 Puskas等的研究证实， 非糖尿病患者的术中血糖控制要比糖尿病患者术中血糖控制对术后的认知功能障碍影响更大。在我们医院每例患者都要求将血糖控制在150mg/dl左右。这也是外科护理质量改善计划的一部分。当然过度控制血糖也可给机体造成危害。 另外患者术后在重症监护病房血糖控制也有其具体操作流程。
7）利尿剂应用是转机期间尿量少的“杀手锏”
心脏手术期间心肺转流（CPB） 可以造成急性肾功能衰竭是众说周知的事实，所以心脏手术转机期间外科医生和灌注师会经常特别关注患者是否有尿。虽然尚未发现明确证据表明尿量不足患者术后发生肾功能衰竭几率增高，但许多外科医生却主张术中给速尿，而此治疗方案除了增加患者尿量，是否改善肾功能却不得而知。造成心脏手术后急性肾衰的因素是多方面的 独立危险因素包括:老龄，糖尿病，吸烟，基础肾功能不全，大量输血，转机时间长，应用大剂量血管活性药物维持血压，术中和术后应用利尿剂以及术后心律失常增加的患者。尽管心脏手术转机时应用速尿已经被文献证实与肾功能衰竭发生机率增加有关，但是国内一些心脏外科医生仍然不愿放弃这一传统的治疗观念，不知是传统理念的根深蒂固，还是畏惧尝试新的治疗方案。由于心肺转流产生的炎性反应可致多脏器损伤和组织水肿，因此很多医疗中心采纳心脏手术脱机后的超滤治疗，且获得了有利于多器官功能改善的疗效 。
8）心血管活性药物的选择和剂量
规范化麻醉管理应当是遵循有理论和实验依据的临床实践，不断完善和改良术中麻醉管理模式。 但是试图推翻或取缔传统的治疗方案和措施也是非常不易的，就像要做一个“大手术”一样痛苦。虽然有文献对多巴胺在心脏手术和非心脏手术中改善重要脏器的灌注方面产生众多质疑，还有文献证实多巴胺不仅无益，且危害很大。而早在十多年前， Holmes 和 Walley医生就认为常规应用小剂量多巴胺是很不好的临床实践，在这篇文章中， 作者用大量事实罗列了九个多巴胺给重症患者治疗带来危害的原因。甚至有文献总结，应用多巴胺所引起的心律失常和死亡发生率远比应用去甲肾上腺素高，然而遗憾的是，最近在微信群里做了一个不完整的调查，国内很多家医院仍然以多巴胺为首选血管活性药。小剂量多巴胺通过扩张肾动脉保护肾功能的药理作用在心脏外科医生， 重症监护医生和麻醉医生的思维里是“攻不克破”的真理。国内心脏外科及麻醉领域同行不愿改变选择其他血管活性药的原因仍然不很清楚。而心脏手术后无论心脏功能如何，常规应用中大剂量血管活性药支持心功能的理念也许对患者有害而无益 。心脏手术脱机以后血流动力学不稳定的因素诸多。 也可归纳为三个基本参数： 循环容量不足， 心脏泵功能差或外周血管阻力低， 但对于刚刚经历过缺血再灌注的心脏来说，一意孤行增加血管活性药所获疗效仅仅是“暂时”的，就像一辆超负荷的马车，“快马加鞭”则终究无济于事。相反我们需要的是时间和耐心, 通过调节上述三个参数的平衡，恢复心血管系统生理功能状态，最终让患者机体逐渐适应手术创伤的改变。而不应该用超乎寻常剂量的心血管活性药去片面追求监测仪器上的血压变化。
9) 重症监护病房的管理模式
希望心脏手术有良好的预后是医生和患者的共同目标。 它不仅取决于外科手术效果，还与术中麻醉管理质量以及术后管理是否完善有关。在此进修的医生也惊讶的发现国外麻醉医生更体现了向围术期医学职责转变的事实。 即使患者在麻醉门诊做过术前评估， 心胸麻醉主治医生术前必定和患者及其家属会有全方面的病情及手术麻醉方案的讨论，借此机会不仅构建良好的医患关系，还可用麻醉医生的自信解除患者的忧虑。 手术结束后， 麻醉医生团队要与重症监护团队（医生和护士） 紧密交流沟通所有重要的患者病情相关信息。有关流程必须遵守（Protocol for transfer of care)。 但这个环节往往被国内医生忽视， 认为这个过程对常规的心脏手术是“无关紧要的细节”。 国内主治医生常常不跟随每个患者去重症监护病房。不幸的是我们有时可能低估了心脏手术患者术后瞬息万变的病情。 提高心脏手术预后效果，没有任何一个环节是“无关紧要的细节”。术后的定期随访也应列为心脏麻醉医生围术期麻醉管理不可缺少的一部分。 只有通过随访才能掌握患者的预后情况，手术的效果以及麻醉的质量，从而考虑必要的改进措施。患者送入重症监护与麻醉医生无责的观念应该是时代的过去。快通道心胸麻醉的理念已经推广多年。但是心脏术后是否可以快通道恢复与很多因素有关。其中心胸麻醉规范化管理起至关重要的作用。
国内有些学者为了安全或方便，患者至少术后机械通气1-2天。而美国受心胸外科协会数据库作为评判患者预后的其中一个影响指标（STS database)。 都是尽量个体化评估患者是否满足拔管标准，鼓励及早拔管和早期下床活动，以减少肺部并发症。我们医院和美国许多心脏中心相比术后重症恢复仍存在差距，排除简单的心脏手术实施快通道恢复以外，平均术后6-12 小时拔管。 24小时以内下床活动。
10）疑难和死亡病例的分析
心脏手术或麻醉发生意外在所难免。人非圣贤，孰能无过。心脏手术意外的出现是任何医务人员都不愿意接受的事实。有时是人为因素，有时是系统误差，还有的则是患者病情复杂，尽管医疗团队付出了极大的努力仍然无回天之术。 美国大多数医疗中心都会定期进行学术性的围术期病例死亡率和并发症的讨论 （Morbidity and mortality conference)。对于更为严重的围术期意外，甚至是扑朔迷离的事件，医院会有专业部门人员协调组织所有手术室相关人员进行追根寻源讨论（Root cause analysis conference)。无论是死亡率和并发症的讨论，还是追根寻源讨论，都是对事不对人。注重分析系统和手术过程细节以及围术期可能引发事故的危险因素和造成“恶果”的根源。 确认哪些步骤的改变可以避免类似事件的再次发生。找出更有效的安全措施。 外科医生，麻醉医生， 灌注师和器械及巡回护士集体参与患者死亡率和并发症的讨论，不仅可有效发现意外原因，还可通过互补信息促进手术团队应用相同“语言”交流。这也是医院始终贯彻患者安全质量控制宗旨的一部分。我们医院仍在不懈的努力希望在医护人员当中建立以患者为中心的医院文化，不断强调安全理念，而且鼓励所有医务人员都有权力和义务对于不良事件或医疗环节中的隐患（Near miss) 主动上报 ，（Patient safety report PSR)。尽管术中的误差不可能完全避免，但是通过这些开放的，透明的，非追究责任的讨论。 不仅加强了所有医务人员的围术期安全意识，而且鼓励医务人员树立主人翁精神。只有建立这样一个文化氛围，才能将手术意外事件降到最低。 需要强调的是在美国所有医疗中心所做的这一切包括 RCA conference 都是受法律保护的，当事人可以畅所欲言，毫无顾虑地讨论事件的经过和看法。特别是无论人员等级高低、职务大小都会尊重所有医务人员提供的相关信息。但对反复无视安全理念，多次“事故”的医生，医院会追究其医疗责任，当事人也会受到州政府医疗管理部门的行政处罚或吊销执照。 然而在国内目前的医疗体制和医疗环境下。建立上述体系不仅需要医疗法律的保护，医疗制度的改革，医院领导的支持，还需要医务人员小心谨慎坚持不懈的努力和介入。
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